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髖關節置換是骨科最成熟的手術之一，除了在數量上每年都持續成長，手術技術也在不斷精進，眾所矚目的平躺前開（Direct Anterior Approach，又稱 Anterior Supine Approach）便是一例。回顧歷史，DAA 其實是發展最早的 approach（1947年，Dr. Judet），只不過由於當時搭配使用的假體未臻成熟，術後效果不佳，所以手術方式也跟著被埋沒了，直到 1981 年 Dr. Matta 在美國重新發表之後，才開始逐漸受到注意，經過多年的經驗累積，DAA 的優點已普遍獲得認同，並成為大型會議與臨床期刊中的熱門議題。我們特別訪問到 DAA 的專家 – Dr. Jonathan Yerasimides，為台灣的骨科醫師提出精闢的見解。

 

S&H : 您在醫院最常做的手術是什麼？

Dr. Yerasimides : 我只做髖部手術。每年大約有 850 例 primary 和 revision 髖關節置換。

S&H : 可否跟我們分享一下 DAA 在美國的趨勢？

Dr. Yerasimides : DAA 在這幾年的成長相當引人注目。5 年前在美國 DAA 手術的數目，約佔總數的 8%。現在約為 25%，也就是每 4 例之中，就有 1 例是經由 DAA 執行的。

S&H : 比起其他 approach，DAA 的優點是什麼？

Dr. Yerasimides : 病患能感受的優點是關節的穩定性。患者將不再需要預防脫臼的措施，現在他們可以彎腰，可以蹺腿，就寢時不用在意姿勢。復原的時間也有縮短，因此擺脫助行器和拐杖的時間，比前外側或後開大幅縮短。另外採用 DAA 時，因為平躺的姿勢很容易測量腿長，我們不需要擔心調整時的誤差。整體來說，病患對腿的控制較佳、脫臼減少且更快復原。

S&H : 怎樣的機會讓您開始執行 DAA？

Dr. Yerasimides : 我實行此方法已有 10 年。我在 2005 到 2006 年跟著 Joel Matta 醫師工作時才知道這種手術。在我住院醫師時期，學習的是前外側和後開，直到成為主治醫師才接觸到 DAA。經過 3 個月的摸索，我判斷這是較優秀的關節手術方法，之後在我執業的 10 年中，都一直執行 DAA 髖關節置換。

S&H : 有人認為 DAA 較為困難，需要上百例才能學會。您的看法是？

Dr. Yerasimides : 就和所有手術一樣，DAA 也有學習曲線。主要的差別在於其他開法是過去在住院訓練時期經歷的，而現在大多數想要學習 DAA 的醫師，都已經在執業了，不像住院訓練時有人站在背後指導。所謂比較困難，其實是因為訓練方式的不同，我覺得學習曲線大約是 50 例左右。

S&H : 執行 DAA 需要特殊的手術檯嗎？

Dr. Yerasimides : 不用。事實上，如果你放眼世界，使用骨折手術檯的人，遠少於普通手術檯。雖然在美國，醫院普遍願意投資去買骨折手術檯，但在歐洲、澳洲、亞洲等其他地方，醫師都是在標準的手術檯上執行的。

S&H : 現在您的病患中有多少比例採用 DAA？

Dr. Yerasimides : 我使用 DAA 執行幾乎所有的髖關節置換。Primary 手術 100% 使用，revision 手術則有 99%。我已這麼做有 10 年了，執行了超過 5000 例 primary 和 700 例以上的 revision 手術。

S&H : 您會建議新手如何選擇病患？

Dr. Yerasimides : 最初的病例最好是小號的病人，解剖構造正常，未曾動過手術或裝設過硬體。女性病人優於男性，因為女性的肌肉通常較少。我建議半髖關節置換術不是開始時的理想選擇，因為大的股骨頭較難復位和脫位，而且此類病患一般較老，骨質不佳。所以理想的病患應該是女性、瘦小、解剖正常、且有良好骨骼品質。

S&H : DAA 的禁忌症有哪些？

Dr. Yerasimides : 沒有嚴格的禁忌症，但有相對禁忌症，尤其是對新手而言。我認為相對禁忌症有畸形、已裝有硬體或接受過手術、及病態肥胖。

S&H : 還有哪些因素能幫助 DAA 手術成功？

Dr. Yerasimides : 開始執行手術前，需要有足夠的指導，不論是大體實作，求教於熟悉此手術的醫師，或者自己的醫院裡有執行此手術的醫師支援。我會建議觀看大量影片，在 Vumedi 或 ORlive 上已有很多，這些都是開始做第一例之前可以準備的事。至於工具方面，我認為最重要的是偏置式鑿柄（offset broach handle）。你不需要特殊的手術檯，但偏置式鑿柄能幫助讓你首次的手術經驗輕鬆。

S&H : 需要用到 C-arm 嗎？

Dr. Yerasimides : C-arm 並非必要，但我建議在你學習的前 50 個病例中使用。因為當病人平躺時，假體的方向與側躺時有很大差別，使用 C-arm 可以幫助確認髖臼杯與股骨柄的大小及位置。與其在恢復室照 X 光時才發現植入物位置有誤，還不如在手術室中及早發現及修正。

S&H : 關節囊切除術與關節囊切開術之間有何差異？

Dr. Yerasimides : 沒有。關於關節囊切除術與關節囊切開術的比較，未曾顯示在復原、疼痛、脫臼率上有任何差異，這純粹只是醫師的偏好。

S&H : 關節囊釋放有什麼訣竅？

Dr. Yerasimides : 切除股骨頭時，最常見的困難是股骨內側關節囊的釋放不足，也就是髂股韌帶和恥股韌帶。它們沿著股骨距行走，需要完全釋放好讓股骨頭移除及股骨可以活動。如果用手指在股骨距內側可以容易摸到小轉子，便可確定其已釋放。S&H :。如果釋放外轉肌群有助於向上提起股骨，我會建議在學習曲線中釋放外轉肌群。這不會引起後側不穩定，卻能改善近端髓腔開口的露出，釋放外轉肌群總好過鑿穿或造成骨折。

S&H : DAA 有需要什麼適合的假體嗎？

Dr. Yerasimides : 有的，應該使用鑿孔式的假體（broach only prosthesis），美國最常使用的是楔形假體，如 ML taper 或 Taperloc。由於不需使用擴髓鑽（none-reaming），加上外側斜角的外型，使用起來會比外側直角的柄容易許多。

S&H : DAA 的最佳前傾角度（anteversion）是多少？

Dr. Yerasimides : 髖臼理想的前傾在 15 到 20 度之間，過多便會造成前側的不穩定。而股骨頸相對於股骨幹本身即有前傾，故不應再對股骨柄增加前傾角度，打在髓腔的中間位置即可。

S&H : 您偏好使用什麼材質的植入物？

Dr. Yerasimides : 我的經驗中，陶瓷的耐用時間最久，也不會發生鉻鈷股骨頭的 trunionosis（股骨頭與股骨柄連接處的腐蝕問題）。

S&H : DAA 最常見的併發症為何？

Dr. Yerasimides : 最常見的問題，尤其是在學習曲線中會遇到的，是轉子末端骨折，這是因為從轉子內釋放的軟組織不夠而引起。股骨距骨折同樣是軟組織釋放不足引起，因為股骨未適當上提，所以容易將柄放置為 varus，而造成股骨距骨折。還有骨髓腔穿孔，同樣是因為股骨未充分露出，使得鑿孔器常被引導至後側或外側方向而穿透後外側皮質。這些問題都可以藉由完全釋放轉子並將股骨正確放置而得到解決。脫臼也是潛在的併發症，DAA 不常發生此情形，一般是在學習曲線中，醫師放置髖臼杯過於前傾，造成前側不穩定，因此在外轉時，髖關節將從前側脫臼。最後是傷口護理和傷口裂開。研究顯示肥胖者有較多的傷口併發症。當然肥胖對美國人而言是比亞洲人口多，但總而言之病患越肥胖，傷口裂開的可能性越高。

S&H : 病患通常多久可以出院？

Dr. Yerasimides : 典型的治療情景是，如果病患在上午手術則當天下午進行物理治療，如果在下午手術則次日上午物理治療。大多數病患於手術隔天回家，所以只住院一晚。大約 10 個病人中有 1 個於手術當天回家，即算是門診手術，另外約 10 分之 1 會住院 3 天而後轉往復健設施，因為美國規定住院過夜 3 天者必須接受復健。

S&H : DAA 的疼痛控制有什麼不同嗎？

Dr. Yerasimides : 我本身的經驗是這種手術確實較少疼痛，所以病患才能在手術當天或隔天出院。很少有病患的疼痛使用簡單的口服止痛藥無法控制，至少在手術後 1 天就能回家。

S&H : 您的病患需要多久可以回到正常生活？

Dr. Yerasimides : 平均復原期大約 2 週，使用助行器或拐杖。到第 6 週病患身體大致恢復靈活，可以開始穿襪子和鞋子。以第 6 週為標桿，約 85% 的人復原。他們可以回復所有日常活動，例如出門購物、開始上班、做任何每日想做的事。許多病人術前就已經跛行，表示其臀中肌無力，而這需要他們一些時間來克服。大約 3 個月後病人可能已不記得動過手術，我稱之為 100% 復原，包括沒有跛行、完全的關節活動度及沒有疼痛。

S&H : DAA 在術後的初期、中期、長期的表現如何？

Dr. Yerasimides : 就中長期而言，採用 DAA、前外側或後開並沒有差別。優點主要在於前 6～12 週。DAA 病患在復原速度上顯著快於前外側或後開的病患，這也是病患及醫師最有感的時間。超過 6 個月後，各病患族群之間沒有差異。

S&H : Revision 手術使用 DAA 有什麼限制嗎？

Dr. Yerasimides : 股骨端沒有任何限制。不論股骨內有什麼或你需要放進什麼，股骨都可以順利處理，可以經由 DAA 執行切骨術，也可以使用長的股骨柄。主要限制是在髖臼方面，無法進入後壁或後柱放置補塊或移植骨。所以我會建議如果病患的髖臼後方有缺損時，應該採用後開。

S&H : DAA 用於 bipolar 需要注意什麼？

Dr. Yerasimides : 我建議做前關節囊的囊切除術，也建議釋放 rectus femoris 的 reflected head。這兩種做法都能放鬆前側軟組織，容許股骨頭在測試放置和最終植入時能更容易脫位和復位。

S&H : DAA 對假體概念的影響？

Dr. Yerasimides : 有一個趨勢是股骨柄的縮短，不只為了保留骨本以便用於未來可能的 revision，也為了幫助在植入時更加容易。

S&H : 在您看來，DAA 未來在美國的趨勢會有何變化？

Dr. Yerasimides : 在 5 年內我認為這種 approach 在美國執行的數目，就算沒有追平於後開，也會相當接近。現在剛脫離住院醫師階段的年輕骨科醫師，幾乎普遍都能接受這種 approach。在美國我已主持 10 年的住院醫師培訓計畫，過去 8 年的所有住院醫師全部都做過 DAA 的 primary 手術。

S&H : 對於希望成功執行 DAA 的醫師，請給予一些建議作為總結。

Dr. Yerasimides : 保持切口在 ASIS 的外側，這將幫助你避免傷害股神經。應避免髖臼杯的過度前傾，否則將會發生前側脫臼。務必完全釋放大轉子內部，也就是關節囊和短外轉肌群。與其發生鑿穿、轉子骨折或股骨距骨折，寧願先把軟組織釋放的步驟做好，將股骨上提至適當位置，才進行鑿孔。關於學習曲線，我的建議是至少做過一次大體課程，請教至少一位醫師，如果你真心想採用這種程序，就需要持之以恆。剛開始時可能辛苦，因為手術比你原本習慣的其他髖關節手術困難，還有未曾遇過的併發症。但只要持之以恆，你將會看到病患獲得 DAA 的好處。