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By Dr. Jonathan Yerasimides 1123

髖關節置換是骨科最成熟的手術之一,除了在數量上每年都持續成長,手術技術也在不斷精進,眾所矚目的平躺前開(Direct Anterior Approach,又稱 Anterior Supine Approach)便是一例。回顧歷史,DAA 其實是發展最早的 approach(1947年,Dr. Judet),只不過由於當時搭配使用的假體未臻成熟,術後效果不佳,所以手術方式也跟著被埋沒了,直到 1981 年 Dr. Matta 在美國重新發表之後,才開始逐漸受到注意,經過多年的經驗累積,DAA 的優點已普遍獲得認同,並成為大型會議與臨床期刊中的熱門議題。我們特別訪問到 DAA 的專家 – Dr. Jonathan Yerasimides,為台灣的骨科醫師提出精闢的見解。

 


 

S&H : 您在醫院最常做的手術是什麼?

Dr. Yerasimides : 我只做髖部手術。每年大約有 850 例 primary 和 revision 髖關節置換。

 

S&H : 可否跟我們分享一下 DAA 在美國的趨勢?

Dr. Yerasimides : DAA 在這幾年的成長相當引人注目。5 年前在美國 DAA 手術的數目,約佔總數的 8%。現在約為 25%,也就是每 4 例之中,就有 1 例是經由 DAA 執行的。

 

S&H : 比起其他 approach,DAA 的優點是什麼?

Dr. Yerasimides : 病患能感受的優點是關節的穩定性。患者將不再需要預防脫臼的措施,現在他們可以彎腰,可以蹺腿,就寢時不用在意姿勢。復原的時間也有縮短,因此擺脫助行器和拐杖的時間,比前外側或後開大幅縮短。另外採用 DAA 時,因為平躺的姿勢很容易測量腿長,我們不需要擔心調整時的誤差。整體來說,病患對腿的控制較佳、脫臼減少且更快復原。

 

S&H : 怎樣的機會讓您開始執行 DAA?

Dr. Yerasimides : 我實行此方法已有 10 年。我在 2005 到 2006 年跟著 Joel Matta 醫師工作時才知道這種手術。在我住院醫師時期,學習的是前外側和後開,直到成為主治醫師才接觸到 DAA。經過 3 個月的摸索,我判斷這是較優秀的關節手術方法,之後在我執業的 10 年中,都一直執行 DAA 髖關節置換。

 

S&H : 有人認為 DAA 較為困難,需要上百例才能學會。您的看法是?

Dr. Yerasimides : 就和所有手術一樣,DAA 也有學習曲線。主要的差別在於其他開法是過去在住院訓練時期經歷的,而現在大多數想要學習 DAA 的醫師,都已經在執業了,不像住院訓練時有人站在背後指導。所謂比較困難,其實是因為訓練方式的不同,我覺得學習曲線大約是 50 例左右。

 

S&H : 執行 DAA 需要特殊的手術檯嗎?

Dr. Yerasimides : 不用。事實上,如果你放眼世界,使用骨折手術檯的人,遠少於普通手術檯。雖然在美國,醫院普遍願意投資去買骨折手術檯,但在歐洲、澳洲、亞洲等其他地方,醫師都是在標準的手術檯上執行的。

 


S&H : 現在您的病患中有多少比例採用 DAA?

Dr. Yerasimides : 我使用 DAA 執行幾乎所有的髖關節置換。Primary 手術 100% 使用,revision 手術則有 99%。我已這麼做有 10 年了,執行了超過 5000 例 primary 和 700 例以上的 revision 手術。

 

S&H : 您會建議新手如何選擇病患?

Dr. Yerasimides : 最初的病例最好是小號的病人,解剖構造正常,未曾動過手術或裝設過硬體。女性病人優於男性,因為女性的肌肉通常較少。我建議半髖關節置換術不是開始時的理想選擇,因為大的股骨頭較難復位和脫位,而且此類病患一般較老,骨質不佳。所以理想的病患應該是女性、瘦小、解剖正常、且有良好骨骼品質。

 

S&H : DAA 的禁忌症有哪些?

Dr. Yerasimides : 沒有嚴格的禁忌症,但有相對禁忌症,尤其是對新手而言。我認為相對禁忌症有畸形、已裝有硬體或接受過手術、及病態肥胖。

 

S&H : 還有哪些因素能幫助 DAA 手術成功?

Dr. Yerasimides : 開始執行手術前,需要有足夠的指導,不論是大體實作,求教於熟悉此手術的醫師,或者自己的醫院裡有執行此手術的醫師支援。我會建議觀看大量影片,在 Vumedi 或 ORlive 上已有很多,這些都是開始做第一例之前可以準備的事。至於工具方面,我認為最重要的是偏置式鑿柄(offset broach handle)。你不需要特殊的手術檯,但偏置式鑿柄能幫助讓你首次的手術經驗輕鬆。

 

S&H : 需要用到 C-arm 嗎?

Dr. Yerasimides : C-arm 並非必要,但我建議在你學習的前 50 個病例中使用。因為當病人平躺時,假體的方向與側躺時有很大差別,使用 C-arm 可以幫助確認髖臼杯與股骨柄的大小及位置。與其在恢復室照 X 光時才發現植入物位置有誤,還不如在手術室中及早發現及修正。

 

S&H : 關節囊切除術與關節囊切開術之間有何差異?

Dr. Yerasimides : 沒有。關於關節囊切除術與關節囊切開術的比較,未曾顯示在復原、疼痛、脫臼率上有任何差異,這純粹只是醫師的偏好。

 

S&H : 關節囊釋放有什麼訣竅?

Dr. Yerasimides : 切除股骨頭時,最常見的困難是股骨內側關節囊的釋放不足,也就是髂股韌帶和恥股韌帶。它們沿著股骨距行走,需要完全釋放好讓股骨頭移除及股骨可以活動。如果用手指在股骨距內側可以容易摸到小轉子,便可確定其已釋放。S&H :。如果釋放外轉肌群有助於向上提起股骨,我會建議在學習曲線中釋放外轉肌群。這不會引起後側不穩定,卻能改善近端髓腔開口的露出,釋放外轉肌群總好過鑿穿或造成骨折。

 

S&H : DAA 有需要什麼適合的假體嗎?

Dr. Yerasimides : 有的,應該使用鑿孔式的假體(broach only prosthesis),美國最常使用的是楔形假體,如 ML taper 或 Taperloc。由於不需使用擴髓鑽(none-reaming),加上外側斜角的外型,使用起來會比外側直角的柄容易許多。

 

S&H : DAA 的最佳前傾角度(anteversion)是多少?

Dr. Yerasimides : 髖臼理想的前傾在 15 到 20 度之間,過多便會造成前側的不穩定。而股骨頸相對於股骨幹本身即有前傾,故不應再對股骨柄增加前傾角度,打在髓腔的中間位置即可。

 

S&H : 您偏好使用什麼材質的植入物?

Dr. Yerasimides : 我的經驗中,陶瓷的耐用時間最久,也不會發生鉻鈷股骨頭的 trunionosis(股骨頭與股骨柄連接處的腐蝕問題)。

 


 

S&H : DAA 最常見的併發症為何?

Dr. Yerasimides : 最常見的問題,尤其是在學習曲線中會遇到的,是轉子末端骨折,這是因為從轉子內釋放的軟組織不夠而引起。股骨距骨折同樣是軟組織釋放不足引起,因為股骨未適當上提,所以容易將柄放置為 varus,而造成股骨距骨折。還有骨髓腔穿孔,同樣是因為股骨未充分露出,使得鑿孔器常被引導至後側或外側方向而穿透後外側皮質。這些問題都可以藉由完全釋放轉子並將股骨正確放置而得到解決。脫臼也是潛在的併發症,DAA 不常發生此情形,一般是在學習曲線中,醫師放置髖臼杯過於前傾,造成前側不穩定,因此在外轉時,髖關節將從前側脫臼。最後是傷口護理和傷口裂開。研究顯示肥胖者有較多的傷口併發症。當然肥胖對美國人而言是比亞洲人口多,但總而言之病患越肥胖,傷口裂開的可能性越高。

 

S&H : 病患通常多久可以出院?

Dr. Yerasimides : 典型的治療情景是,如果病患在上午手術則當天下午進行物理治療,如果在下午手術則次日上午物理治療。大多數病患於手術隔天回家,所以只住院一晚。大約 10 個病人中有 1 個於手術當天回家,即算是門診手術,另外約 10 分之 1 會住院 3 天而後轉往復健設施,因為美國規定住院過夜 3 天者必須接受復健。

 

S&H : DAA 的疼痛控制有什麼不同嗎?

Dr. Yerasimides : 我本身的經驗是這種手術確實較少疼痛,所以病患才能在手術當天或隔天出院。很少有病患的疼痛使用簡單的口服止痛藥無法控制,至少在手術後 1 天就能回家。

 

S&H : 您的病患需要多久可以回到正常生活?

Dr. Yerasimides : 平均復原期大約 2 週,使用助行器或拐杖。到第 6 週病患身體大致恢復靈活,可以開始穿襪子和鞋子。以第 6 週為標桿,約 85% 的人復原。他們可以回復所有日常活動,例如出門購物、開始上班、做任何每日想做的事。許多病人術前就已經跛行,表示其臀中肌無力,而這需要他們一些時間來克服。大約 3 個月後病人可能已不記得動過手術,我稱之為 100% 復原,包括沒有跛行、完全的關節活動度及沒有疼痛。

 

S&H : DAA 在術後的初期、中期、長期的表現如何?

Dr. Yerasimides : 就中長期而言,採用 DAA、前外側或後開並沒有差別。優點主要在於前 6~12 週。DAA 病患在復原速度上顯著快於前外側或後開的病患,這也是病患及醫師最有感的時間。超過 6 個月後,各病患族群之間沒有差異。

 

S&H : Revision 手術使用 DAA 有什麼限制嗎?

Dr. Yerasimides : 股骨端沒有任何限制。不論股骨內有什麼或你需要放進什麼,股骨都可以順利處理,可以經由 DAA 執行切骨術,也可以使用長的股骨柄。主要限制是在髖臼方面,無法進入後壁或後柱放置補塊或移植骨。所以我會建議如果病患的髖臼後方有缺損時,應該採用後開。

 

S&H : DAA 用於 bipolar 需要注意什麼?

Dr. Yerasimides : 我建議做前關節囊的囊切除術,也建議釋放 rectus femoris 的 reflected head。這兩種做法都能放鬆前側軟組織,容許股骨頭在測試放置和最終植入時能更容易脫位和復位。

 

S&H : DAA 對假體概念的影響?

Dr. Yerasimides : 有一個趨勢是股骨柄的縮短,不只為了保留骨本以便用於未來可能的 revision,也為了幫助在植入時更加容易。

 

S&H : 在您看來,DAA 未來在美國的趨勢會有何變化?

Dr. Yerasimides : 在 5 年內我認為這種 approach 在美國執行的數目,就算沒有追平於後開,也會相當接近。現在剛脫離住院醫師階段的年輕骨科醫師,幾乎普遍都能接受這種 approach。在美國我已主持 10 年的住院醫師培訓計畫,過去 8 年的所有住院醫師全部都做過 DAA 的 primary 手術。

 

S&H : 對於希望成功執行 DAA 的醫師,請給予一些建議作為總結。

Dr. Yerasimides : 保持切口在 ASIS 的外側,這將幫助你避免傷害股神經。應避免髖臼杯的過度前傾,否則將會發生前側脫臼。務必完全釋放大轉子內部,也就是關節囊和短外轉肌群。與其發生鑿穿、轉子骨折或股骨距骨折,寧願先把軟組織釋放的步驟做好,將股骨上提至適當位置,才進行鑿孔。關於學習曲線,我的建議是至少做過一次大體課程,請教至少一位醫師,如果你真心想採用這種程序,就需要持之以恆。剛開始時可能辛苦,因為手術比你原本習慣的其他髖關節手術困難,還有未曾遇過的併發症。但只要持之以恆,你將會看到病患獲得 DAA 的好處。

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