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2018-12-30
少即是多， 將複雜驅除後達到簡單純粹的極致 Less Is More Or Less Is Bore?
單髁關節置換術從問世至今，經歷了初期的低谷和近期的復甦。新理念的建立，使得未來越多骨科醫師對於單髁關節置換有了新的認識，開始接受這種技術並在臨床上逐漸開展。在這個世代交替的時代，病人的訴求提高的同時，我們是否可以為病患提供一個傷害性更少的選擇？
很榮幸邀請到日本的“半人工膝關節之父” Yoshida Kenjiro 大師來與我們分享超過三十年的半人工膝關節之經歷
S&H : 請問您做半人工膝關節置換的經驗有多久？
Dr. Yoshida：我從 1977 年開始當骨科醫師。在 Marmor 和其他 UKA 置換的良好結果報告問世後，我開始嘗試半人工膝關節置換。當時我們有一位資深醫師造訪在德國漢堡的醫院，他們使用一種股骨組件很薄，脛骨組件平坦的固定式人工關節。這在當時是很優秀的裝置，且其臨床報告結果優良。這是我在訓練時期首次的 UKA 經驗。
但是過了幾年之後美國臨床報告開始浮現出不良病例，尤其是脛骨組件鬆脫是早期主要failure 原因之一，所以我便停止使用，改換成全人工膝關節置換術。可是 UKA 的適應症確實存在，雖然沒有 TKA 如此普及。在我採用活動式半人工膝關節前，我也曾嘗試過 Marmor、PCA、CSR 和 SCR，它們的設計原理各自不同。當時任職大學醫院的我每年手術 100 個左右的病例。
S&H : 當時您選擇半人工膝關節而非全人工膝關節置換的原因是什麼？
Dr. Yoshida：我使用半人工膝關節是因為當時全人工膝關節沒有好的設計，而他們當時主要使用鉸鏈式 (hinge) TKA 例如 Shiers 和 Guépar 的幾何學不符合病患的運動學。這種舊式設計對使用者而言是高破壞性的手術。半人工膝關節相較下來較保守，也是我選擇它的主要原因，因保留較多骨骼。特別是在初級重建時 TKA 必須移除大量骨骼，而組件斷裂要移除時相當麻煩，失去骨骼較多，可是當我開始做膝關節置換時鉸鏈式人工關節在日本是非常盛行的。
S&H : 您認為活動式半人工膝關節的理想病患是什麼樣子？
Dr. Yoshida：活動式半人工膝關節的適應症限制非常嚴格，適合內翻畸形。他最主要的適應症類別是 AMOA（前內側骨關節炎），包含可矯正的內翻畸形合併內側骨關節炎，表示可以保留和矯正 ACL，且外側間室是正常的，韌帶功能正常，牽引限制於內側。這些是活動式半人工膝關節的基本適應症
S&H : 您對病患年齡和活動程度有何偏好嗎？
Dr. Yoshida：過去我們曾經認為中年病患較為適合，會質疑耐用期限和對於體重或活動程度的耐受性，害怕圓盤旋轉及脛骨組件陷沒。但其實不用害怕，世界各地醫師的報告結果都很好。現在已有許多實際案例顯示 50 歲的病患也可以自由活動，其中甚至有空手道和柔道選手。不過我還是不建議病患做太激烈的運動，會擔心容易造成 MCL 或 ACL 的傷害。
S&H : 如果病患的 ACL 斷裂，您會立即進行置換還是先等待？
Dr. Yoshida：年長病患的 ACL 功能異常並不嚴重。我並沒有 ACL 外傷性斷裂方面的經驗，所以無法做出評論。我認為對急性的 ACL 斷裂進行等待觀察較妥當。如果病患主訴膝關節的不穩定或疼痛，對活動式半人工膝關節做重建手術是很簡單的。如果已置換活動式半人工膝關節發生 ACL 斷裂，最好等待觀察而不要做預防性重建。
S&H : 您對重度內翻的準則是什麼，什麼時候該考慮全人工關節？
Dr. Yoshida：通常的建議是重度內翻 15 度以內適合開 UKA。雖然重度造成阻礙，但可矯正就沒有問題。這種狀況中脛骨缺損太過嚴重，在此區域的殘餘骨骼如果太少，則我不建議這麼做。如果脛骨緣壁得到保留，便有置換 UKA 的可能。大於 30 或 40度將不可能保留 ACL 或其他構造，如此便無法由半人工膝關節置換矯正。
S&H : 您認為活動襯墊與固定襯墊的區別在何處？
Dr. Yoshida：主要是磨損和重量傳導至脛骨的問題。活動軸承只有壓迫力，但固定軸承有從骨水泥介面抽拔的力量，施力於後側而使前側翹起。 這對於骨水泥介面是很危險的，所以相較之下這種活動式組件的軸承是非常穩定的，它只有壓迫力（Compressive Force）。
S&H : 軸承旋轉不穩定有哪些原因？
Dr. Yoshida：如果未移除前緣，後緣以及 tibial medial spine 周圍與前側的天然骨刺，1 cm 以上殘留的骨刺就會造成旋轉不穩定。太多的骨刺也可能導致偏外側的縱向脛骨截骨，這將造成墊片擁有較寬敞的旋轉空間，增加墊片滑脫的機率。
S&H : 依您的經驗，您認為醫師熟悉活動式半人工膝關節術式需要多久？
Dr. Yoshida：所有的手術第一次都需要經驗。總體來說學習曲線很難判斷，我想它因人而異。活動式半人工膝關節適應症大於 20%，而通常一個經驗豐富的醫師一年會有 100 個TKR 病例，這表示一年內要超過 20 個病例，對於常規 TKR 醫師是非常困難的。歐洲的文獻顯示一年若開超過 12 台 UKA，植入物的生存率會更近似於全人工膝關節。相較於固定式半人工關節術，這是非常仔細的手術，應該要求精確的技巧。
S&H : 許多醫師認為半人工膝關節只適用於短期，請問您的看法如何？
Dr. Yoshida：其實我認為這是完全不同的狀況。在有磨損的狀態中，全人工膝關節置換使用的活動軸承和正常膝關節相較是相當不同的運動。活動式半人工膝關節使病患的運動學特性回到正常，且磨損比率大幅降低，大概減少十倍。因此我認為年輕病患使用上耐用期限沒有問題，且日後標準的全膝重建也很簡單。
S&H : 您選擇尺寸時的決策過程是什麼？您會選擇較大或較小的？
Dr. Yoshida：一開始我認為較大的組件較好。較小尺寸的組件可能會導致更多骨刺殘留，這些不但難以移除，若與襯墊撞擊還會增加脫位機率。較大組件的覆蓋會更全面且關節活動度較大。但目前我已改為使用最適當的尺寸。現在可以準確測量尺寸，高度和組件尺寸能非常符合。對於固定軸承，我會盡量使用較大的，因為我認為對於軸承的磨擦越少越好。
S&H : 當您在臨床上選擇脛骨尺寸時，您認為 ML 比較重要還是 AP比較重要？
Dr. Yoshida：我認為 AP 比較重要，因為脛骨組件最常見的失敗原因是後側塌陷。所以密質骨後側部分十分重要。我不認為那是尺寸過小，因為在 1 mm 以內都是可接受的。移除太多骨刺會導致組件較小。後內側密質骨線會有一點偏外側，因此在操作 ML 上有較大空間，所以我認為 AP 側的選擇較為重要。但是在AP 範圍足夠的前提下 ML 抉擇覆蓋範圍最大才能有效避免脛骨相關並發症。
S&H : 請問您移除骨刺時有什麼技巧嗎？
Dr. Yoshida：我會移除 notch 中骨刺，這是為了保障日後 ACL 能保留較佳的條件，讓未來骨刺不會造成軟組織傷害。股骨前側骨刺對於伸展膝關節非常重要，要看襯墊是否會接觸前側軟骨或殘餘的股骨。若 extension gap 磨的較深或是脛骨接觸極薄，可能會使此殘餘部分接觸襯墊，導致脫位。此外側壁突出至骨骼上。你必須仔細檢查延伸部分沒有骨骼中斷而且穩固。當移除股骨骨刺的時候，不建議直移除到 MCL，移除內測骨刺時應當很小心不要傷害 MCL 的深部附著避免增加襯墊脫位機率。在這個區域做骨刺移除非常困難。
S&H : 您的脛骨縱向截骨準則是什麼？
Dr. Yoshida：尺寸的判定非常嚴格，我會在術前先使用templating。針對寬度我通常會從內側邊緣到隆突的外側斜坡做為標記，所以選擇的ML 尺寸是一個點，可以參考 tibia plate 的寬度。前側的部分，如果延長即將置入的股骨組件的外緣，會正好在這條線上，所以這一點也是固定的。當兩點固定時，便決定唯一的直線。它必須在 ASIS 的方向上，股骨和脛骨組件前側部分的寬度和運動，正好順著切口的外緣下來。這樣可以避免二次縱向截骨。
S&H : 術中如果發現縱向脛骨截骨量太少可以額外多移除一些骨頭，但是若縱向脛骨截骨量過多時，請問您會如何建議？
Dr. Yoshida：這種錯誤通常伴隨 ACL 變薄，老化使它萎縮到外側，使得被切割的主體容易向外側移動因為通常我們也會以 ACL tibia insertion 為 reference 之一，將脛骨組件貼齊內測脛骨邊緣再使用骨水泥填補。有些醫師也會先使用脛骨 template 確認組件寬度後再著手。
S&H : 當術中測試 ACL 時，您認為可以做出多少移動仍算是正常？
Dr. Yoshida：這只是一種決策過程。如果病患年齡大，而保留少量 ACL 便足以生活的話，我會將其保留。關於 ACL 的適應症範圍很廣，滑膜傷害和縱向分離對 ACL 是沒有問題的，但其他部分的碎片和脆弱不利於置換。在這種狀況中，通常畸形的程度也已經很大。ACL 鬆動是可以接受的，因為內側間室的重建通常會對 ACL 有足夠良好的拉扯避免 ACL 過度鬆弛。
S&H : 關於理學檢查 ACL 功能完好與否有何準測可以參考？
Dr. Yoshida：理學檢查相對比較不可靠，病患或許會因為骨質流失會使其變鬆，而因為脛骨隆突的骨刺導致脛骨不會前後移動而使其變緊。穩定不是可靠的徵象，而不穩定比較可靠。使用 MRI 檢查是比較準確的方法。我認為良好的評估應該包括 X 光、 PE 和 MRI 這 3 種檢查中的至少 2 項。
S&H : 您曾對同一病患做TKA 和 UKA 嗎？ 病患比較滿意哪一種？
Dr. Yoshida：有，通常我們對另一側膝關節做 TKA 的原因是 ACL 缺損的畸形程度較大，所以原本主訴就不同，但通常 UKA 側的結果較佳且主訴較少。
S&H : 手術時您如何避免脫位？
Dr. Yoshida：精確安置可以避免襯墊脫位。一定要確保術中不要傷害到 MCL，尤其是在做截骨時與測量平衡時，有時在 flexion 時插入 feeler gauge 後直接將膝蓋伸直，忘記將 feeler gauge 先移除，很容造成不必要的 MCL 傷害。在膝關節伸展時，襯墊會隨著關節的運動模式旋轉與脛骨組件縱壁產生一些分離。如果旋轉時與脛骨縱壁分離太多，會增加脫位風險。所以一切還是回到確認組件的精確安置才可以有效避免襯墊脫位。
S&H : 有些醫師會特意使術後脛骨有些許內翻，這樣有什麼好處？
Dr. Yoshida：如此擺位可以多保留一些完好的骨骼，如果脛骨組件以外翻安裝，將需要在脛骨內測切更多。這樣也可以使脛骨組件的 keel 離脛骨密質骨距離更大，避免脛骨塌陷。
S&H : 對於股骨組件的置入，您有什麼建議？
Dr. Yoshida：通常我們會在清除完骨刺的股骨內測condyle 做個輔助的中線。就算是再精準的器械如果使用不正確的輔助線為基準，植入物的排列也不會是理想的。工具需要仰賴截骨前畫的輔助線是否正確，因為手動調整器械的內外翻還是可以執行的。需要小心不要被股骨內緣或殘留的骨刺誤導而做出內翻的輔助線。
S&H : 請問您對未來執行 UKA 的醫師有何建議？
Dr. Yoshida：組件的擺放位置我覺得還是最重要的， 當使用 ASIS 為基準點時，如果助手以自己的觀點移動股骨將會拉動大腿，而在手術者的觀點下地標將偏離原始位置。所以我會繪出輔助線來確保這些骨骼地標不會因為病人的擺放而導致不正確的排列。股骨中心會隨著人體自動調整，但當 flexion gap 太緊時會很難進行手動微調。適當的張力對組件排列是有輔助效果的。移除 MCL 區域周圍的骨刺非常關鍵，但過度移除有時會使空間加寬，我建議需要非常仔細。
很榮幸邀請到日本的“半人工膝關節之父” Yoshida Kenjiro 大師來與我們分享超過三十年的半人工膝關節之經歷
S&H : 請問您做半人工膝關節置換的經驗有多久？
Dr. Yoshida：我從 1977 年開始當骨科醫師。在 Marmor 和其他 UKA 置換的良好結果報告問世後，我開始嘗試半人工膝關節置換。當時我們有一位資深醫師造訪在德國漢堡的醫院，他們使用一種股骨組件很薄，脛骨組件平坦的固定式人工關節。這在當時是很優秀的裝置，且其臨床報告結果優良。這是我在訓練時期首次的 UKA 經驗。
但是過了幾年之後美國臨床報告開始浮現出不良病例，尤其是脛骨組件鬆脫是早期主要failure 原因之一，所以我便停止使用，改換成全人工膝關節置換術。可是 UKA 的適應症確實存在，雖然沒有 TKA 如此普及。在我採用活動式半人工膝關節前，我也曾嘗試過 Marmor、PCA、CSR 和 SCR，它們的設計原理各自不同。當時任職大學醫院的我每年手術 100 個左右的病例。
S&H : 當時您選擇半人工膝關節而非全人工膝關節置換的原因是什麼？
Dr. Yoshida：我使用半人工膝關節是因為當時全人工膝關節沒有好的設計，而他們當時主要使用鉸鏈式 (hinge) TKA 例如 Shiers 和 Guépar 的幾何學不符合病患的運動學。這種舊式設計對使用者而言是高破壞性的手術。半人工膝關節相較下來較保守，也是我選擇它的主要原因，因保留較多骨骼。特別是在初級重建時 TKA 必須移除大量骨骼，而組件斷裂要移除時相當麻煩，失去骨骼較多，可是當我開始做膝關節置換時鉸鏈式人工關節在日本是非常盛行的。
S&H : 您認為活動式半人工膝關節的理想病患是什麼樣子？
Dr. Yoshida：活動式半人工膝關節的適應症限制非常嚴格，適合內翻畸形。他最主要的適應症類別是 AMOA（前內側骨關節炎），包含可矯正的內翻畸形合併內側骨關節炎，表示可以保留和矯正 ACL，且外側間室是正常的，韌帶功能正常，牽引限制於內側。這些是活動式半人工膝關節的基本適應症
S&H : 您對病患年齡和活動程度有何偏好嗎？
Dr. Yoshida：過去我們曾經認為中年病患較為適合，會質疑耐用期限和對於體重或活動程度的耐受性，害怕圓盤旋轉及脛骨組件陷沒。但其實不用害怕，世界各地醫師的報告結果都很好。現在已有許多實際案例顯示 50 歲的病患也可以自由活動，其中甚至有空手道和柔道選手。不過我還是不建議病患做太激烈的運動，會擔心容易造成 MCL 或 ACL 的傷害。
S&H : 如果病患的 ACL 斷裂，您會立即進行置換還是先等待？
Dr. Yoshida：年長病患的 ACL 功能異常並不嚴重。我並沒有 ACL 外傷性斷裂方面的經驗，所以無法做出評論。我認為對急性的 ACL 斷裂進行等待觀察較妥當。如果病患主訴膝關節的不穩定或疼痛，對活動式半人工膝關節做重建手術是很簡單的。如果已置換活動式半人工膝關節發生 ACL 斷裂，最好等待觀察而不要做預防性重建。
S&H : 您對重度內翻的準則是什麼，什麼時候該考慮全人工關節？
Dr. Yoshida：通常的建議是重度內翻 15 度以內適合開 UKA。雖然重度造成阻礙，但可矯正就沒有問題。這種狀況中脛骨缺損太過嚴重，在此區域的殘餘骨骼如果太少，則我不建議這麼做。如果脛骨緣壁得到保留，便有置換 UKA 的可能。大於 30 或 40度將不可能保留 ACL 或其他構造，如此便無法由半人工膝關節置換矯正。
S&H : 您認為活動襯墊與固定襯墊的區別在何處？
Dr. Yoshida：主要是磨損和重量傳導至脛骨的問題。活動軸承只有壓迫力，但固定軸承有從骨水泥介面抽拔的力量，施力於後側而使前側翹起。 這對於骨水泥介面是很危險的，所以相較之下這種活動式組件的軸承是非常穩定的，它只有壓迫力（Compressive Force）。
S&H : 軸承旋轉不穩定有哪些原因？
Dr. Yoshida：如果未移除前緣，後緣以及 tibial medial spine 周圍與前側的天然骨刺，1 cm 以上殘留的骨刺就會造成旋轉不穩定。太多的骨刺也可能導致偏外側的縱向脛骨截骨，這將造成墊片擁有較寬敞的旋轉空間，增加墊片滑脫的機率。
S&H : 依您的經驗，您認為醫師熟悉活動式半人工膝關節術式需要多久？
Dr. Yoshida：所有的手術第一次都需要經驗。總體來說學習曲線很難判斷，我想它因人而異。活動式半人工膝關節適應症大於 20%，而通常一個經驗豐富的醫師一年會有 100 個TKR 病例，這表示一年內要超過 20 個病例，對於常規 TKR 醫師是非常困難的。歐洲的文獻顯示一年若開超過 12 台 UKA，植入物的生存率會更近似於全人工膝關節。相較於固定式半人工關節術，這是非常仔細的手術，應該要求精確的技巧。
S&H : 許多醫師認為半人工膝關節只適用於短期，請問您的看法如何？
Dr. Yoshida：其實我認為這是完全不同的狀況。在有磨損的狀態中，全人工膝關節置換使用的活動軸承和正常膝關節相較是相當不同的運動。活動式半人工膝關節使病患的運動學特性回到正常，且磨損比率大幅降低，大概減少十倍。因此我認為年輕病患使用上耐用期限沒有問題，且日後標準的全膝重建也很簡單。
S&H : 您選擇尺寸時的決策過程是什麼？您會選擇較大或較小的？
Dr. Yoshida：一開始我認為較大的組件較好。較小尺寸的組件可能會導致更多骨刺殘留，這些不但難以移除，若與襯墊撞擊還會增加脫位機率。較大組件的覆蓋會更全面且關節活動度較大。但目前我已改為使用最適當的尺寸。現在可以準確測量尺寸，高度和組件尺寸能非常符合。對於固定軸承，我會盡量使用較大的，因為我認為對於軸承的磨擦越少越好。
S&H : 當您在臨床上選擇脛骨尺寸時，您認為 ML 比較重要還是 AP比較重要？
Dr. Yoshida：我認為 AP 比較重要，因為脛骨組件最常見的失敗原因是後側塌陷。所以密質骨後側部分十分重要。我不認為那是尺寸過小，因為在 1 mm 以內都是可接受的。移除太多骨刺會導致組件較小。後內側密質骨線會有一點偏外側，因此在操作 ML 上有較大空間，所以我認為 AP 側的選擇較為重要。但是在AP 範圍足夠的前提下 ML 抉擇覆蓋範圍最大才能有效避免脛骨相關並發症。
S&H : 請問您移除骨刺時有什麼技巧嗎？
Dr. Yoshida：我會移除 notch 中骨刺，這是為了保障日後 ACL 能保留較佳的條件，讓未來骨刺不會造成軟組織傷害。股骨前側骨刺對於伸展膝關節非常重要，要看襯墊是否會接觸前側軟骨或殘餘的股骨。若 extension gap 磨的較深或是脛骨接觸極薄，可能會使此殘餘部分接觸襯墊，導致脫位。此外側壁突出至骨骼上。你必須仔細檢查延伸部分沒有骨骼中斷而且穩固。當移除股骨骨刺的時候，不建議直移除到 MCL，移除內測骨刺時應當很小心不要傷害 MCL 的深部附著避免增加襯墊脫位機率。在這個區域做骨刺移除非常困難。
S&H : 您的脛骨縱向截骨準則是什麼？
Dr. Yoshida：尺寸的判定非常嚴格，我會在術前先使用templating。針對寬度我通常會從內側邊緣到隆突的外側斜坡做為標記，所以選擇的ML 尺寸是一個點，可以參考 tibia plate 的寬度。前側的部分，如果延長即將置入的股骨組件的外緣，會正好在這條線上，所以這一點也是固定的。當兩點固定時，便決定唯一的直線。它必須在 ASIS 的方向上，股骨和脛骨組件前側部分的寬度和運動，正好順著切口的外緣下來。這樣可以避免二次縱向截骨。
S&H : 術中如果發現縱向脛骨截骨量太少可以額外多移除一些骨頭，但是若縱向脛骨截骨量過多時，請問您會如何建議？
Dr. Yoshida：這種錯誤通常伴隨 ACL 變薄，老化使它萎縮到外側，使得被切割的主體容易向外側移動因為通常我們也會以 ACL tibia insertion 為 reference 之一，將脛骨組件貼齊內測脛骨邊緣再使用骨水泥填補。有些醫師也會先使用脛骨 template 確認組件寬度後再著手。
S&H : 當術中測試 ACL 時，您認為可以做出多少移動仍算是正常？
Dr. Yoshida：這只是一種決策過程。如果病患年齡大，而保留少量 ACL 便足以生活的話，我會將其保留。關於 ACL 的適應症範圍很廣，滑膜傷害和縱向分離對 ACL 是沒有問題的，但其他部分的碎片和脆弱不利於置換。在這種狀況中，通常畸形的程度也已經很大。ACL 鬆動是可以接受的，因為內側間室的重建通常會對 ACL 有足夠良好的拉扯避免 ACL 過度鬆弛。
S&H : 關於理學檢查 ACL 功能完好與否有何準測可以參考？
Dr. Yoshida：理學檢查相對比較不可靠，病患或許會因為骨質流失會使其變鬆，而因為脛骨隆突的骨刺導致脛骨不會前後移動而使其變緊。穩定不是可靠的徵象，而不穩定比較可靠。使用 MRI 檢查是比較準確的方法。我認為良好的評估應該包括 X 光、 PE 和 MRI 這 3 種檢查中的至少 2 項。
S&H : 您曾對同一病患做TKA 和 UKA 嗎？ 病患比較滿意哪一種？
Dr. Yoshida：有，通常我們對另一側膝關節做 TKA 的原因是 ACL 缺損的畸形程度較大，所以原本主訴就不同，但通常 UKA 側的結果較佳且主訴較少。
S&H : 手術時您如何避免脫位？
Dr. Yoshida：精確安置可以避免襯墊脫位。一定要確保術中不要傷害到 MCL，尤其是在做截骨時與測量平衡時，有時在 flexion 時插入 feeler gauge 後直接將膝蓋伸直，忘記將 feeler gauge 先移除，很容造成不必要的 MCL 傷害。在膝關節伸展時，襯墊會隨著關節的運動模式旋轉與脛骨組件縱壁產生一些分離。如果旋轉時與脛骨縱壁分離太多，會增加脫位風險。所以一切還是回到確認組件的精確安置才可以有效避免襯墊脫位。
S&H : 有些醫師會特意使術後脛骨有些許內翻，這樣有什麼好處？
Dr. Yoshida：如此擺位可以多保留一些完好的骨骼，如果脛骨組件以外翻安裝，將需要在脛骨內測切更多。這樣也可以使脛骨組件的 keel 離脛骨密質骨距離更大，避免脛骨塌陷。
S&H : 對於股骨組件的置入，您有什麼建議？
Dr. Yoshida：通常我們會在清除完骨刺的股骨內測condyle 做個輔助的中線。就算是再精準的器械如果使用不正確的輔助線為基準，植入物的排列也不會是理想的。工具需要仰賴截骨前畫的輔助線是否正確，因為手動調整器械的內外翻還是可以執行的。需要小心不要被股骨內緣或殘留的骨刺誤導而做出內翻的輔助線。
S&H : 請問您對未來執行 UKA 的醫師有何建議？
Dr. Yoshida：組件的擺放位置我覺得還是最重要的， 當使用 ASIS 為基準點時，如果助手以自己的觀點移動股骨將會拉動大腿，而在手術者的觀點下地標將偏離原始位置。所以我會繪出輔助線來確保這些骨骼地標不會因為病人的擺放而導致不正確的排列。股骨中心會隨著人體自動調整，但當 flexion gap 太緊時會很難進行手動微調。適當的張力對組件排列是有輔助效果的。移除 MCL 區域周圍的骨刺非常關鍵，但過度移除有時會使空間加寬，我建議需要非常仔細。
