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By Dr. Christopher Dodd 103
活動式半人工膝關節在台灣已經上市將近 2 年了,許多患者也因這個術種獲得了更好的臨床術後表現。活動式半人工膝關節在初期使用目前還是會有一小段學習曲線,我們很榮幸邀請到研發設計團隊裡的 Dr. Christopher Dodd 來與我們分享他將近 20 多年的臨床經驗與手術技巧,讓我們可以更深入的了解到活動式半人工膝關節的一些重要訣竅。
 

S&H : 在台灣,TKA 還是治療退化性關節炎的第一選擇,您認為UKA 有什麼樣的特點能讓它成為治療膝關節炎的一項最終解決方案?
Dr. Dodd:基本上從所有的結果來看,例如復原速度、最終功能、關節活動度、MUA、中風、心肌梗塞等等, UKA 都比 TKA 優良。唯一的短處是翻修率稍高,但如果沒有此問題,病患能獲得比 TKA 更好的臨床表現。相比 UKA, TKA 翻修時,有不少病患會有疼痛和僵硬的問題。有一項長達30 年的獨立系列試驗提供了證據。對於其中將近 90% 的病患,活動式 UKA 是膝關節炎最終的解決辦法。換句話說,他們接受手術後一直到死亡,都沒有進行進一步的介入。所以對於絕大多數的病例而言,活動式 UKA 並不是 TKA 的前一階段。

S&H : 您在放射影像中會注意那些特徵?
Dr. Dodd:首先,AP X 光片中的內側腔必須有骨骼接觸骨骼的現象,在外翻壓力 X 光中能清楚看到外側腔軟骨的完整厚度。內側必須顯示在脛骨的前側或中央的缺陷,後側軟骨良好,且髕股關節 X 光不可以顯示半脫臼或骨質缺陷,那些只發生於不到 1% 的前內側骨關節炎患者。所以在台灣,前來諮詢膝關節置換手術的病患有 20 ~ 50% 適合接受 UKA。

Rosenberg PA 其實只是用來確認外側腔的後外側沒有損傷。所以它是用來評估外側腔的 OA,而這在台灣比西方要罕見的多。亞洲病患比我們更傾向有脛骨內翻,這使得內側腔會為了保護外側而過度負載。

S&H : 對於 ACL 或 PCL 重建的病患,您會建議他們使用活動式 UKA 嗎?
Dr. Dodd:這類病患非常少見。如果觀察 100 例活動式 UKA,最常見的有 95% 是因為 AMOA,4% 是因為 SONK,不到 1% 是因為罕見的適應症,例如先前的 ACL 重建或十字韌帶傷害患者需要綜合韌帶重建和活動式單腔手術,200 例中可能只有 1 例。我們對於這類病患的資料相對少,已知的是接受過重建的病患可以恢復體育活動,但不會延遲獲得關節炎的風險。所以如果他們真的產生內側腔關節炎,而外側腔的功能保持完整,那麼他們適合活動式 UKA。但對於前期活動式 UKA 使用者不建議以 ACLR 著手。

S&H : 活動式和固定式墊片有什麼差別?
Dr. Dodd:目前證據顯示固定式墊片用於約 10% 的病例,而活動式墊片可用於 20 ∼ 50% 之間的病例。文獻中表示固定式墊片對於 PF 關節在第 20 年時會有潛在的問題。所以如果有 PF 關節的症狀或傷害,醫師傾向於不做固定式墊片,因此剔除很多適合 UKA 的病患。當然就固定式墊片而言,還有對於較年輕、活動性較高、高體較重的病患的磨損問題。所以基本上我們主張活動式墊片的優勢在於可以用於年輕、活動性高、高體重的病患,甚至可以用於所有人,且其技術相對簡單易學。一旦掌握好技術,你會對它很滿意。

如果檢視活動式墊片的運動學特性證據,它的作用如同十字韌帶完好的膝關節,所以會有向後滾動以改善髕股的力臂,且消除或最佳化 PF 反應力。如果檢視固定式墊片的 10 年資料,會與活動式墊片有很大不同。活動式墊片的十字韌帶在 10 年後會持續發揮功能,所以會有向後滾動,在運動學表現上較好。法國大師 Jean-Noel Argenson 發現,固定式墊片很可能會因為內襯穿透以及聚乙烯磨損軌跡的拘束而造成十字韌帶的傷害。在 10 年後評估運動學,它們開始表現的像 TKA,會有反常的向前滑動,使 PFJ 反應力增加,這可能是在第 20 年產生 PF 關節疼痛和關節炎的原因之一。

S&H : 膝關節反曲的病患適合活動式UKA 嗎?
Dr. Dodd:關於膝關節反曲有很少的資料,在英國我們沒有這麼做過,但有一位曼谷的醫師 Boonchana 發現他的病患較常遇到這種狀況。如果他們有 AMOA,那麼 5 年後似乎不會對結果有不良影響。不過需要小心他們沒有神經肌肉的問題。在西方國家過度伸展意味著可能有韌帶鬆弛的問題或神經肌肉的問題,但在亞洲顯然並非如此。所以如果他們有 AMOA,則很少會有超過 10 度的Recurvatum,似乎不會影響中期結果。

S&H : 多少股骨脛骨ML移位(Coronal Subluxation)是可以接受的?
Dr. Dodd:當你看到半脫位時,你需要做外翻壓力 X 光,因為這暗示著可能有 ACL 的傷害,所以首先我們需要檢查外側。我們會看到外側缺陷在哪裡,但一般而言如果正確執行外翻 X 光,大多數病例的 ACL 是完整的,那麼就可以繼續活動式 UKA 的選擇。只要 ACL 完整,就不屬於禁忌症。

S&H : 活動式UKA 手術過程中您最大的顧慮是什麼?
Dr. Dodd:脛骨的準備。UKA 的問題有 90% 是與脛骨相關,所以在移除前內側時應該特別小心,因此我們開發出 Microplasty 器械使用一系列的 Spoon 和脛骨 G clamp 準確定位出最保守的脛骨水平切割,並且希望將垂直切割的位置盡可能靠外側以利最大內側覆蓋,通常定位點在內側 spin 最高點往內回推一個鋸片的位置。

S&H : 如果垂直切割太過內旋會傷害 PCL 嗎?
Dr. Dodd:不會,PCL 是一個巨大的結構,它的直徑有 1 公分。你必須要切掉整個脛骨隆突才會傷害到 PCL,所以那不會是問題。垂直切割非常寬容,在任何方向允許正負 5 度差,醫師很難會錯誤旋轉垂直切割超過 5 度。PCL 和 ACL 傷害不是問題,最重要的是在內側獲得盡可能最大的脛骨覆蓋。

S&H : 有醫師反應當脛骨放置較為外側時,當病患進行屈曲時墊片向後移動會夾擠脛骨壁而引起脫位。你們曾經把UKA 翻修成UKA 嗎?
Dr. Dodd:沒有。我們需要做的是定義屈曲平面,使脛骨前後屈曲在專用腳架將脛骨縱切對其髂骨前上棘,並順沿著屈曲平面切割。脫位非常罕見,即使是在高屈曲位置,最常見的原因是後側骨刺殘留或間隙沒有保持平衡。這兩件事應該得到最佳化。旋轉非常寬容,所以很不可能成為問題。所以我們從不建議重建脛骨組件。

S&H : 如果在3 個月內側的疼痛變得嚴重,您會建議改為TKA嗎?
Dr. Dodd:我會做一個適當的X光對齊於脛骨。4-12週其實一點都不久,我相信疼痛不會持續那麼久。有趣的是許多醫師會看到奇怪的 X 光並認為有超出覆蓋,結果過早對病患進行重建。我建議做透視攝影對齊脛骨的 X 光,那麼超出覆蓋的可能性會極小。疼痛感有可能是因為骨骼過度負載,它將隨著時間安定下來,只需要給病患強力止痛劑而不需重建。TKA 4-12 週後的疼痛比較常見,但有多少醫師會在 4-12 週後翻修 TKR? 至於 UKA,如果疼痛是唯一症狀且沒有機械性問題,那麼至少在 6 個月內都不應急著重建。這也正是為什麼 UKA 的翻修率這麼高,因為很多醫師沒有完全的理解這項手術。

S&H : 墊片向前內側超出覆蓋多少是屬於正常範圍?
Dr. Dodd:墊片的前內側移動對每個膝關節都是獨特的,取決於使用的股骨組件尺寸以及其運動學特性。之前的版本只有一個股骨組件尺寸,因此對一些矮小的病患前內側會超出覆蓋,因為伸展時股骨向內旋轉而將墊片向前內側拖到壁上,但並沒有證據顯示它會造成問題。原因是它看起來不甚理想,所以我們改成有不同尺寸的股骨。因此我們設計出了符合生理結構的墊片,它有較長的外側壁,能明顯減少旋轉,聚乙烯的前內側部分也經過塑形。

S&H : 有時候墊片在手術中會有墊片上翹的動作和trial 組件旋轉,有哪些原因可能會造成這些狀況?
Dr. Dodd:以現在的 Microplasty 而言,垂直切割排列距離中央矢狀切面加減 5 度,這樣墊片在大部分的時候在高屈曲時不會有重大的 Impingement。墊片運動是因為膝關節的運動學特性,你沒有辦法對它做什麼,所以不應該擔心這個問題。有時候我們會看到 trial旋轉,但在真品墊片卻沒有,因為 trial 的軌道不是依照解剖學設計的,且在大量使用下它也會有些許磨損,所以並不用太在意 trial 的旋轉,而是要確認有移除後側的骨刺。一般墊片旋轉約 30 度是正常的,但如果旋轉角度到 90 度左右,就表示有問題,則需要改為 TKR,因為它最終還是會旋轉出來。

S&H : 如果MCL周圍有骨刺,您會建議移除它嗎?
Dr. Dodd:我會建議保留骨刺,我只會移除前側的骨刺以露出邊緣。移除越多內側的骨刺會增加傷害到 MCL 的機會。

S&H : 您如何決定脛骨的切割高度?
Dr. Dodd:由於看不到缺陷在哪裡,所以不能使用標準的探頭,因此有尺寸量匙。AMOA 正常的部分是在後方沒有磨損的脛骨和股骨。量匙的作用如同探頭,靠在定義出關節線的股骨軟骨後側部分上。我們嘗試簡化整個過程,大多數女性患者使用 3 號的 G Clamp,男性使用 4 號 G Clamp。對女性應該使用小號尺寸,男性使用中號。唯一可以改變的是量匙的厚度。它們 Varus 越多,在 Valgus X 光中會有越多缺陷移到後面,需要使用越厚的量匙。我們發現亞洲大部分都使用 1mm量匙,大約佔 70%,2mm 佔 25%,3mm 佔 5%。絕對不要只使用 1mm 量匙,以類似測間隙的方式使用,然後再嘗試 2mm 量匙。如果可以讓這兩個量匙在嘗試下輕易扭轉,可以繼續試用 3mm 量匙。如果你在亞洲只使用1mm 量匙,那絕對是錯的。 

活動式 UKA 是一種韌帶參考技術,韌帶張力決定在何處切割脛骨,你選擇的墊片厚度也會決定切割的水平。所以如果你取下的骨骼量測和金屬和聚乙烯一樣是3號,這樣就沒有考慮到韌帶。如果你的病患韌帶鬆弛,你一開始使用 3 mm 墊片,之後將增加為 5mm,甚至是 7mm。如果是 AMOA,其中 MCL 是正常的,當膝關節屈曲 90 度時,股骨爬升離開缺陷,來到脛骨和股骨的正常軟骨處,防止 MCL的攣縮。這就是為什麼要測量屈曲間隙 90 ∼ 100 度。當你插入量匙時,將拉緊韌帶並填滿缺陷。所以你不應該在 1mm 量匙停下,一定要試著測試 2mm 量匙。如果 2mm 量匙能輕易進入,那麼應該考慮 3mm 將切割抬起,代表可以移除較少的脛骨。在間隙測試時,需要拿掉所有 Retractor,讓張力保持中性。你不應該使用加 2mm 的Jig。問題在於當在高屈曲時,容易發生的是前側拿掉太多,後側則相對較少,因為你沒有配合正常的屈曲。對於亞洲族群,你會以為後側還有很多,而實際上會發現它相當薄。你必須把 Spoon 當測量器使用,然後設定正確的水平並且相信它。

S&H : 當在7度slope切割,但患者本身的Slope大於7度,您會怎麼處理?
Dr. Dodd:我不會試圖配合天生的斜率,因為最佳的斜率是 7 度。如果你嘗試做 15 度,尤其是對亞洲病患,你將得到較少的脛骨後側支撐,而這是高屈曲時需要的,所以你需要保護它。如果你的目標是 15 度,但運氣不好最後成為 18 度,那麼它將會塌陷。所以應該是以可行的做為目標,而對所有白種人 7度是可行的。對於亞洲人,如果7 度斜率不能創造足夠屈曲的空間,你可以拿掉一些股骨後側軟骨,而 MCL 也不會因此鬆弛。

S&H : 您如何找到最佳的IM入口和rod 的方向?
Dr. Dodd:如果你覺得很難放進去,可以使用 6mm 鑽子在 IM 中朝向 ASIS 鑽孔。唯一的問題是,如果太靠近內側,你需要在股骨切跡上方 1 cm 以及遠離內髁外側壁 2mm。方向相對不重要,因為股骨組件是一個球形,桿子一定會沿著股骨幹前進。最後如果你的病患骨髓腔大,桿子可以隨意放置,而如果骨髓腔小,你就不可能那麼放置。

S&H : 關於張力您會如何建議醫師?您做的會比較緊還是比較鬆?
Dr. Dodd:我們的目標是恢復原本正常的韌帶張力。較緊的墊片不會阻止脫位,所以應該像 G Clamp 一樣使用相同的 Feeler Gauge。例如你使用 3G 型夾,那麼你必須使用 4 Feeler Gauge,因為如果它太緊時你會立即發現。有時當你放入 4 將會更好,所以如果 4 感覺較好,應該繼續到 5 看會不會太緊。你必須嘗試加減 1 mm 以決定何者才是正確的墊片。你必須可以使用 2 根手指取出,如果你需要整個握住才能拉出,那就表示太緊。我認為鬆一點會比緊一點好。
 
我們的目標是恢復原本正常的韌帶張力,較緊的墊片不會阻止脫位

S&H : 如果手術後有任何非特異性的疼痛,您建議做什麼評估?
Dr. Dodd:以透視攝影對齊的X光檢查脛骨AP和股骨側位,不要根據普通 X 光做出判斷。我們必須做的是不要立即翻修,只要它沒有感染或鬆弛,就應該等待骨骼本身的重建。手術前應該警告病患,有少許機會需要 6 個月到 1 年膝關節才能恢復到以前的狀況。在 6 個月到1 年期間不要輕易做出判斷。

S&H : 對於未曾做過活動式UKA 的醫師有什麼建議?
Dr. Dodd:首先當然是上指導課程,然後我會建議他們自問想不想做活動式 UKA。如果想做,應該檢視接下來的 20 例 TKA。他們應該做出決定,事先檢討這些病患適不適合 UKA。接著在手術時檢視他們切除 ACL 的次數並檢視切下的骨頭。一半的病例會有完好的後側軟骨,所以有一半的病例原本可以做 UKA。接著可以檢視一系列想要做TKA 的病患,先做 X 光檢查再決定是否可做活動式 UKA,並且在看病人前構成 90% 的決策基礎。 

S&H : 為什麼沒有能夠完全消除墊片脫位的機制?
Dr. Dodd:完全消除墊片脫位的唯一方法是使活動保持在一個軌道上或類似於此。我們的確在 LCS-UKA 上嘗試過,但它的墊片還是會到處移動,因為每個人有不同的狀況。活動式 UKA 的美麗之處在於墊片會跟隨股骨移動,由韌帶張力和十字韌帶所驅動,所以它會四處停留,而在操作時移動較多的距離。但在有肌肉的情況下,它不會移動那麼多,只會停在那裡,並容許正常的運動學和保護韌帶。但如果你開始限制它的去處,即使沒有完全的一致性,它會卡死而造成災難性的問題。不過 UKA 的問題仍相對很小,平均目前盛行率的 10%。但如果成長到 20% 或 30%,那將會有很多人開始投入巨大資源進行開發。所以我想在 20 年中,我們希望會有順應性的墊片。因為半月軟骨是會順應形變的,且容許完全的包覆性。最好是能有符合解剖結構的股骨,這樣你將不只需要活動性,還有順應性。
 

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