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By Dr. Mark Klaassen 17
一台手術完成時,代表這位病人即將展開一場全新人生的耐久賽。THR 歷來不斷的革新與驗證,終於淬煉出極其完善的理想裝備,讓我們一起來看看,Dr. Mark Klaassen 運用現代科技與技術,一舉克服磨損、氧化、腐蝕、脫臼、鬆脫的 Forever 方程式。
 


 
S&H : 在人工髖關節不斷的進步之下,您認為現代 implant 的耐用度可以到多少年?
Dr. Klaassen:早期在實驗室得到的結果大約是 25 ~ 30 年,但是實際在病患身上不會是那麼久,因為在體內它會遭遇許多實驗室無法複製的情況。不過有些 25 年前接受舊型 PE 的病患,雖然襯墊已經有磨損,現在也還沒到嚴重骨溶蝕和疼痛的症狀。所以我認為使用現今 VE +陶瓷頭+鈦合金 3D立體多孔的組合,有機會獲得保用終身的植入物,病患很有可能再也不需重建。

S&H : 您自己有使用哪些 bearing 選項?
Dr. Klaassen:我主要使用 CoVE、CoP、以及一點 MoP,而且在用到 VE 的時候,通常都會搭配陶瓷股骨頭。當患者年紀高達 90 歲以上時才會使用 MoP,因為他們的髖關節使用程度極為有限。

S&H : 美國的外科醫師是否都知道金屬股骨頭的腐蝕問題?
Dr. Klaassen:我認為它越來越被強調,已發表的 trunnionosis 論文提高了我們對此問題的敏感度。我們以前認為只會發生在 MoM 的問題,現在發現也會出現於 MoP 髖關節。不幸的是,鈷離子濃度提高會引起非常嚴重的不良反應。

S&H : 腐蝕病變與活動程度有關嗎?還是它就是會發生?
Dr. Klaassen:體重、活動程度、力臂、股骨頸長、錐部的尺寸,這些都很重要,它是多因性的。當鈷離子濃度升高時,發生的機會就越大。不過也是有病患的離子濃度很高但沒有任何反應,或是離子濃度很低的人卻有嚴重反應。
 
S&H : Bipolar 病例也需要使用陶瓷頭嗎?
Dr. Klaassen:其實擔心的不是磨損方面,而是 trunnionosis。 鈦製柄+鈷鉻頭,發生腐蝕的機率是 100%,不管它是否表現出症狀,是否溶出足夠鈷離子引起 metallosis 或不良反應。我們需要關注在這些人體內產生的微粒以及人體對它的反應後果。

S&H : 鈷鉻頭腐蝕與 PE 磨損,何者所造成的問題比較大?
Dr. Klaassen:它們都很棘手,但腐蝕反應會比骨溶蝕更加激烈一些,鈷離子一旦開始釋出就不再只是局部病變,而是全身性的問題,會影響腎臟、腦部、還有其他器官,會造成各種令人擔心的問題,如果襯墊和股骨頭只能擇其一時,陶瓷頭會是優先考量,因為腐蝕是最大的問題。另一方面,當髖臼包容性及一切條件都很理想時,Highly Crosslinked PE 的結果可能不錯,但若有 edge loading 之類的情況,在周期性的負載下,將會發生分子結構斷鏈,並隨著時間出現氧化,所以如果可以的話,能用到 VE 襯墊是最好的,而且有添加 VE 的 PE,生物反應會比一般 PE 更低。

S&H : 您在選擇 bearing 的決策模型?
Dr. Klaassen:年齡在 80 歲以下,大概就是陶瓷頭先決:如果低於 70,會直接使用陶瓷頭+ VE 襯墊,如果介於 70 到 80 之間,則視病患的活動程度,判斷是否需要用
到 VE 襯墊。但我還會考慮其他因素,例如 BMI 會增加對植入物的周期性負載,我有些 90 歲的病患活力如同 60 歲,也有 60歲的像是 90 歲。除此之外,我也會考慮病患是否接受過脊椎手術?骨盆有無畸形?有無發育不全?所以重點在於瞭解你的病患,試著找出最適合的。

S&H : 磨損和骨溶蝕的發生率已經比以前好了很多,為何鬆脫還是造成 Primary THR 翻修的首要原因?
Dr. Klaassen:部分可能是因為年輕病患會嘗試提早活動,我們時常建議病患要多走動,而且許多人一出院會開始做重量訓練。一般髖臼杯大多只能達到 25 ~ 30% 的骨生長,新的科技例如 3D 列印的鈦合金植入物,可以製造出近似鬆質骨的立體結構,這會對 bone in-growth 有所幫助。如果能更快獲得生物性固定,鬆脫的問題將會減少,所以我期待這種新科技能獲得較高的生長率、更大的生長面積和更好的固定。


S&H : Primary THR 的 bone-implant contact會影響髖臼杯的固定嗎?
Dr. Klaassen:這取決於骨鬆程度、硬化骨的量、髖臼杯的位置、以及術後產生的微動。植入髖臼杯時,有時可能會使髖臼產生裂痕而沒有發現。有些病患我花了很大工夫植入髖臼杯,他們會發生疼痛一段時間,有時需要3 ~ 4 個月疼痛才會解除。我強烈懷疑我可能造成了應力性骨折。當然可以做 CT掃描來尋找證據,但這顯然是額外的開支,除非當我考慮重建,有時 CT 掃描會過度判讀,他們會說這裡有一個空間,那裡有一個空間,你又能怎麼辦?有時當 reamer觸及不同硬度的骨頭時,會突然改變走向,使髖臼從同心圓變成橢圓形,然後你在那裡放置球形的髖臼杯,那它當然不會有密合的接觸。我會將股骨頭磨碎,用它做為鋪放在後面植骨,再用最後的 reamer 壓平,將所有空隙填滿。

S&H : 是否會使用螺釘來加強固定?
Dr. Klaassen:我從不喜歡骨釘,以前覺得它們會製造骨溶蝕的路徑,雖然現在使用 Highly Crosslinked PE 已經越來越少有骨溶蝕,使用 VE 後又更少,但我還是喜歡無螺釘孔的髖臼杯。當 OsseoTi 技術出來後,我花了一段時間確認它能給我足夠的咬緊,在 95% 都不須螺釘固定的情況下,生存率是 100%。試驗已證明它對鬆質骨和皮質骨的咬緊都極佳,它的結構足以固定而且我沒有遇到問題,我想我沒有辦法拉動 OsseoTi 髖臼杯至鬆脫。

S&H : 會例行性在髖臼端進行植骨?
Dr. Klaassen:是的,每個病例都會做。我有一套固定的程序,會使用髕骨夾取下股骨頭,再放到 milling 裝置中磨碎。我都是使用 42 或 44 號 reamer 來刨削股骨頸,取它的鬆質骨使用。我通常會將碎骨與 Vancomycin 混合,然後放到髖臼杯後方。
 
S&H : 3D 立體多孔鈦 VS. 鉭金屬髖臼杯,您認為何者較佳?
Dr. Klaassen:為兩者都很優秀,試驗結果也都極佳。我喜歡 3D 列印的概念,採用一體成型的製造步驟而非黏合,同時它也複製了你的鬆質骨,模擬自然的程度越大,我們就有更好的出發點,但我認為 TM 的臨床表現也不錯。

S&H : DAA 目前在美國越來越普遍,可以和我們分享這項變化嗎?
Dr. Klaassen:一些研究顯示DAA的復原較快。我本身以前是完全的後側派,而現在是完全的前側派,我堅定地相信前側入路對組織、肌肉的傷害少很多,而且此入路介於神經和肌肉之間,不需分離任何肌肉。它確實也會造成一些肌肉傷害,但脫位問題相對較少。病患喜歡術後不需要有一些防護措施,可以翹腿、可以彎腰、可以自己穿鞋,而且它在美觀性上較佳,尤其是女性不喜歡在臀部有疤痕,這些小事對於病患來說至關緊要。所以整體上,我認為它是不錯的入路。

S&H : DAA 能幫助解決腿長不一致?
Dr. Klaassen:,DAA 有幫助,因為我通常會搭配 C-arm,那麼我可以用肉眼確定 offset 和腿長,對它能有確實的掌握。如果採用後側或外側入路時,醫師常常會驚訝於獲得的結果,例如為了求取穩定性而過度加長或過度外移。所以我在採用前側入路時比較少有穩定性的問題。然而,所有髖關節都可能脫位,不過這在 DAA 比較少發生。

S&H : 學習 DAA 有什麼必要條件?
Dr. Klaassen:學習曲線很陡,所以必須參加一些課程。你應該和其他外科醫師一起刷手。先從較簡單的病例開始,例如身材瘦且較靈活的女性,當你適應大體課程後,學習更多技巧,將更能熟悉上手。

S&H : 您認為學習曲線需要多少病例?
Dr. Klaassen:我認為差不多 30 例,但這樣還是不能說掌握全部。所以不論你做了多少病例,還是會遇到不知如何下手的狀況。但當你經驗越來越豐富,顯然你將更瞭解應該怎麼做。大概沒有一個確定的數字可以保證你完全精通。

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