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By Dr. Takafumi Hiranaka 18
很高興這期邀請到日本活動半膝職人 Dr. Hiranaka 進行專訪,Hiranaka 教授在日本關西地區是最負盛名的半膝大師之一,也曾經在英式半膝發源地-牛津進行過深度學習,相信他的亞洲經驗可以幫助大家解決臨床遇到的疑難雜症,讓我們一起來看看吧!
 


 
S&H : 您如何選擇固定式或活動式 UKA ?
Dr. Oh:基本上對內側的病患我會選擇活動式 UKA,外側則是使用固定式 UKA。對於半膝適應症而言,固定式與活動式並無特別差異,內側選用活動式在我的經驗來說,患者較為滿意同時有更好的存活率及功能,而外側因活動範圍較大,我選擇使用固定式。

S&H : 固定式和活動式 UKA 的差別是什麼?
Dr. Oh:兩者的概念完全不同。活動式 UKA 的基本概念是重造表面的手術,可以恢復正常的運動學和間隙平衡。相對而言,固定式襯墊比較像是矯正式的重建。

S&H : 對於 Tibia vara 的病例您會加以調整嗎?
Dr. Oh:會。對於特定的病例,我會先看X-Ray 外側視圖。我的考量在於膝關節是否太靠近後側皮質骨。在我術後 CT 研究中發現約有 10% tibia vara 的病例 keel 距離後側皮質骨不到 2mm。這可能是導致亞洲族群中脛骨骨折的百分比較高的原因。我對亞洲人脛骨形態學的研究尚未完成,但我認為這可能是因為tibia vara 所引起的。我的作法是繪製直線朝向 ASIS,以利最大的脛骨覆蓋,最佳化屈曲平面。

S&H : 您曾對外傷後或 HTO 後的病患執行過活動式 UKA 嗎?
Dr. Oh:我這種病例很少。基本上 HTO 病患是活動式 UKA 的禁忌症。因為大多數的 HTO 病患有外翻應力,難以使用活動式 UKA 治療。有些 HTO 病患手術後仍有內翻,可能是因為技術上的錯誤,在這種狀況中活動式 UKA 可能有所幫助,但我並不建議。 
 
S&H : 您對肥胖病患做活動式 UKA 有無顧慮?
Dr. Oh:沒有。只要遵照手術技術,一切條件都相同。但我不建議這些病患大量行走或重新進行體育活動。

S&H : 您認為骨質疏鬆是禁忌症嗎?
Dr. Oh:我的病患平均年齡大約 78 歲,所以大部分都有骨質疏鬆。骨質疏鬆不是活動式 UKA 的禁忌症,但對於外傷後的病患,他們大多數都有骨質疏鬆,因此或許會是禁忌症,是創傷造成的運動學改變。除此之外骨質疏鬆不是問題。

S&H : 針對脛骨 AVN 的病例您會做活動式 UKA 嗎?
Dr. Oh:如果壞死區域延伸到內側皮質骨,我會準備 TKA 做為後備。我會在手術中做出決定。在切割脛骨後,視野將會清晰很多,可以看到實際壞死區域的狀況。在大多數的病例中,脛骨 AVN 可以做活動式 UKA。如果有任何疑慮,我建議使用 CT 掃描更精確判斷。

S&H : 您如何決定脛骨的切割水平?
Dr. Oh:基本上是由 G clamp 決定。對於女性病患我都是使用 G3,男性使用 G4。器械是非常精確的,雖然有時病患有很大的 slope,可能會發現前側切割看似很多。這種狀況我可能會在 jig 上方切割,也就是在 2mm。如果空隙不夠,我會切割穿過 Slot。但大多數的病例中我會讓系統決定。在我的經驗中很少需要做 2mm 的切割。 2mm 切割很可能對 3mm 軸承並不足夠。

對於 MCL 鬆弛的病患,技術手冊上建議使用 2 或 3mm 的量測匙將 MCL 的 tension 重建回來。對此我有自己的撇步,我在使用量測匙時會將 MCL 的 tension 稍微拉開,將量測匙頂住後側髁再做脛骨切割平台的設定,我認為這樣做即使我不是使用 2 或 3mm 量測匙,我在脛骨架設切割平台的時候也能還原 MCL 原來的 tension。
 
S&H : 您如何知道垂直切割足夠靠外側?
Dr. Oh:老實說這很困難。基本上這是我的秘密,但我將特別只為台灣醫師透露一下(笑)。在決定脛骨垂直切割之截骨點首先我會去考量 femur 的相對擺放位置。雖然在這個步驟我們無法將 femur drill guide 就定位,但由於我們已用量測匙準確判斷患者尺寸,所以徒手置中擺放我們能大約了解股骨組件相關位置。股骨組件擺放位置著重於兩點:組件擺放一定要置中位置,femur drill guide 要確實貼齊脛骨外牆。確認股骨位置後,我們就知道
最理想的脛骨垂直截骨點應當是股骨植入物外側邊緣 1mm(襯墊活動空間) 脛骨植入物外側牆厚度。所以以第四代 microplasty 器械來說,當 femur drill guide 確實貼到脛骨外側牆,而 peg hole 置中時,我們可以確保脛骨截骨點是正確的。當然有時我們也必須考量其他的變數,例如我們的脛骨截骨量,股骨與脛骨的相對位置,患者是否原本有脛骨 / 股骨內外側平移,rod 插入時可能導致器械與組件像外側偏移等。

Key Point:我會注意一下三點:
1.    確保股骨 peg hole 置中
2.    脛骨外牆與股骨 peg hole 之距離
3.    先找出脛骨內髁間隆起點作為參考


 
S&H : 有時候醫師反應假體的前端面會因 IM rod 的走向有所不同。有什麼方式可以避免這種情況發生?
Dr. Oh:我認為有兩種原因。第一種是因為 IM rod 的走向與脛骨切割的走向不同,並沒有往 ASIS,所以會受 lateral wall切割角度影響。再者,microplasty 器械有一定的旋轉空間,在我的經驗中可能會有大約 5˚ 的空間,但這完全不影響術後的表現,因為活動式的概念上這不會造成影響。我認為只要 IM rod 走向正確往 ASIS,都不會有太大問題,唯一要小心的是有發生過 IM rod 走向太過朝外,會有穿出股骨的風險,因此建議不要使用槌子。

S&H : 您如何決定 IM rod 進入點?
Dr. Oh:我曾經想要對此發表一篇論文,但目前還在籌畫中。我的作法是以 notch 的中心與 lateral wall 延伸的中點,大約在 notch 的上方 1 公分的水平,順向進入 canal 朝向ASIS。並不需要刻意朝內或朝外。
 
S&H : 您如何在手術中做冠狀面排列?您有一篇論文談到將 IM rod 朝向股骨頭中心,為什麼這麼做
Dr. Oh:其實那篇論文是使用第 3 代的器械執行,當初的設計因為沒有 IM link 的情況下,我們希望 rod 與 peg 平行朝向股骨頭,這樣的冠狀排列會更佳。對於 microplasty 使用者,你不必擔心這個。在使用 IM 聯結的情況下,你應該朝向 ASIS 的方向比較理想,這會跟我們的脛骨切割在同一個平面,所以那篇論文對於 microplasty 器械是意義不大的,但是或許對固定式的使用者有幫助。

S&H : 對於後側髁切除後,我們希望後側髁切割平面應該平行於脛骨,但有時它可能會表現稍微內翻?這有關係嗎?
Dr. Oh:理論上它應該會平行 tibia,但有時候並不會這樣。其實沒有關係,這可能是因為韌帶張力造成的。只要確認股骨假體不會因此 impinge 到 lateral wall都是可以被接受的。

S&H : 在屈曲與伸直間隙上,您如何做平衡?如果無法達到完全平衡您會怎麼做選擇 ?
Dr. Oh:其實這個問題不太會發生,因為我們的feeler gauge 可以精細選擇到 1mm。但如果真的發生,我想這是很自然的,因為有 2 個理由。第一,屈曲時腿的重量會打開空隙,而伸展時只有手術者。伸展時一定比屈曲時緊。有時我們使用關節鏡,當屈曲時將關節鏡放在內後側,外側會比伸展時較鬆。所以有 2 種解決辦法,有時因為骨骼切割保守而沒有足夠的屈曲空隙。所以對於體格較小的日本人,水平應該設定較高以避免過度切割。所以對於較緊的病例,比較好的解決是重新切割,但有些醫師不喜歡重新切割,因為這容易造成技術性錯誤,還有因為重新切割後骨骼切割容易不平均。所以有些病例我會重新切割,而有些病例的屈曲空隙足夠。舉例而言,屈曲空隙是 4,但伸展空隙是 5。重度骨質流失造成的重度骨壞死或重度骨關節炎可能會發生這種狀況。這很容易解決。Reaming 後,在遠端放入一些鬆質骨和水泥。在放水泥的時候,絕不可以壓緊。然後插入試用性軸承,使其伸展再保持自然,等待它重新產生適當的空間。

S&H : 對於股骨擺位,原則上我們以垂直脛骨平台為主,但若使在內翻或外翻上,外翻貼著牆是否相對安全?
Dr. Oh:我想相對來說外翻可能會比內翻好。因為在伸展時,脛骨會因 screw home 向外旋轉。因此,以順應這個動作,外翻的襯墊的移動會與脛骨假體外側壁貼近。如果股骨組件植入物內翻,襯墊相對離外側壁空間更大容易造成旋轉。由於我們手術的擺位是以 90˚ 垂吊方式進行,所以我們應該不只考慮股骨假體的擺位,還要考慮脛骨的旋轉,特別是在末端伸展時,這樣可以減少因為假體 impingement 造成的脫位風險。

S&H : 您在矢狀面切割會做多少度的內旋?
Dr. Oh:視情況而定,因為在手術中,我們只能辨認朝向 ASIS的方向。但理想上它應該稍微外旋至 AP 軸,但手術中沒人能知道脛骨的 AP 軸。Akagi 團隊建議代替的 AP線是在內側棘或內側 PCL 的上方。我也對外側壁或內髁做過評估,但是變動很大。所以現在朝向 ASIS 切割至少要內旋,但如此切割是有風險的,因為過分內旋有可能傷及 PCL。有時部分的 PCL 剝離,但只要我們插入鋸子保護 PCL 就沒問題。

S&H : 如果屈曲是 4.9,伸展是 4,如果屈曲比伸展鬆,但醫師不想再重新旋磨,這有關係嗎?病患將會發生什麼事?
Dr. Oh:這取決於病患的狀況。如果病患有重度內翻,他們的MCL 相對較緊。手術後,此攣縮將被解決。所以對這種病例,我會接受這個差異。但有些 MCL 鬆弛度正常的病患,例如早期病例或骨壞死病例,我就不能接受。所以我會在做一次 reaming,在快要達到 1mm 之前停止。

S&H : 如果意外傷害到後側皮質,您會怎麼做?
Dr. Oh:如果使用水泥方式,可以很簡單地解決。這種狀況下,有時候是 tibia tray 向後移動。此時我會使用鑿子移除前側的骨骼。然後重新放置成適當的位置和移植骨,將前側的骨骼移至後側。有時前側邊緣會看起來非常適當。然後我拿一些切割下來的骨骼用來填滿,最後再植入測試假體,並且評估適當的膝關節後側邊緣。

S&H : 這種病患需要拄拐杖嗎?
Dr. Oh:不用,從我的經驗看可能沒問題。但用拐杖控制體重還是比較安全。如果有疑慮應該做個 CT。如果此骨折線低於 keel 水平,那就必需使用。

S&H : 您如何重新切割脛骨和重新決定脛骨切割水平的方法是什麼?
Dr. Oh:我會重新架回脛骨切割器械,在 jig 的 slot 中放置彎刀或鋸片,確保我達到原本的切割水平在做固定,往往是可以找回原本的釘孔,再將 slot 取出直接在平台上做切割。還有一個技巧是拿掉 jig 後大約增加 1 ~ 2mm,所以如果遇到骨質硬或者保守的情況下鋸片會上翹。為避免如此,我們希望穿過後側。所以調整後,我會稍微加大約 1 ~ 2mm 的斜率,以避免切割不到後側緣。 

S&H : 有時在設定 Tibia jig 時無法做到兩指幅完全平行。在您的經驗中,兩指幅適用於所有人嗎?
Dr. Oh:依病患的體型而定,但方法完全相同。它應該從近端到遠端完全平行。有些病例也可能只有一指到一指半。實際上的脛骨表端是向後傾斜3˚ 左右的,如果在近端無法達到兩指我會嘗試使用一指到一指半。如果決定以脛骨 canal 做為骨骼中心,反而會造成更多的向後傾斜。但我個人對太大的向後斜率有所顧慮,因為這可能會傷害 ACL。為避免過大的向後斜率,我比較喜歡這樣做。所以手術後的平均 slope 大約是 5˚,但其實這些問題都不大,我們可以視情況調整。

S&H : 有什麼技巧用來分開PCL 和內髁以避免傷害PCL ?
Dr. Oh:我的技巧是避免 R saw 跨過 PCL 之上。只要它是在 PCL 下方,因為 PCL 止點是在脛骨。只要切割位子不會過於內轉,就沒有危險。在脛骨切割上,我習慣先切割水平方向,然而插入小鋸片以避免垂直過度切割。接著,在的脛骨內側脊放上鋸刃,然後調整方向朝向 ASIS 進行切割。我們要避免 R saw 的前端朝下,這很有可能會傷到後側皮質骨。

S&H : 在做 Gap balancing 時為何要使用外翻應力測試測量 Full extension ?
Dr. Oh:目的是恢復正常的 MCL 張力。在屈曲時這很容易,因為 MCL 會因為腿的重量而自然恢復正常的張力。但在伸展時,我們必須手動重現 MCL的正常狀態。我的經驗是有時候完全伸展時反而比較鬆。有二個原因:第一是由於股骨假體設計是個球狀,但內髁本身的曲度較為平緩。所以在伸展時,距離間隙應該更大。但在伸展時,後側會因膕肌及韌帶變緊而縮短此距離。此距離隨每個病患而不同。另一個原因是一項嚴重的問題。我們調整空隙於 20°和 90°,我們必須準確地重新平衡回原始的髁的形狀。但如果我們選擇了較小或較大的組件容易造成中段屈曲的不穩定和緊繃。如果我們選擇小的組件,中段屈曲應該比原本更緊。如果選擇較大的組件,可能會不匹配。但事實上,我個人認為可能 20 ~ 30% 的病患在完全伸展時有鬆動現象,特別是晚期 OA 患者。

S&H : 如果股骨假體排列不好您會進行擴孔嗎?要如何做?
Dr. Oh:基本上我不建議這麼做,因為活動式 UKA 有很大的容忍空間。如果超出容忍空間且 6.5 mm 的孔適當,我會在孔中插入 7 號 spigot,調整上方小孔。但如果 6.5mm 的孔不適當,則很難鑽出更小的孔。這時候我會稍微向外側移動,以便稍微放大 peg 孔。接著放入一些骨片填滿以避免偏移,然後插入 spigot,就可以獲得方向更佳的孔。

S&H : 在您的演講中,您提到脛骨前端的 overhang 是沒有問題的,這是為什麼?
Dr. Oh:在我經驗當中是沒有問

S&H : 您的手術後注射配方是什麼?
Dr. Oh:我會以 subvastus 的方式,在靠外側位置切開關節囊,之後再完全修補關節囊。所以我會在關節內注射傳明酸(transamin acid),然後對肌肉注射局部麻醉和類固醇,以減少手術後肌肉腫脹。

S&H : 您建議使用 subvastus 的方式進行活動式 UKA 手術嗎?有沒有什麼訣竅可以跟我們分享 ?
Dr. Oh:這要依醫師的偏好而定。但我喜歡做 subvastus,因為它可以簡單轉換成全膝關節置換。基本上,皮膚劃入點是切開內側,分離肌肉,抬起肌肉以便看到關節囊。接著從外側切開關節囊。並修補關節囊的內側,減少肌肉的傷害,同時可以做較小的傷口,髕骨也更容易地向外移動,確保有好的手術視野。

S&H : 為什麼您會選擇在脛骨完成後做 anti-impingement ?有特別的原因嗎?
Dr. Oh:其實是否先做 anti-impingement 並不重要。這麼做的唯一原因是做最後的平衡檢查。如果你先做 anti-impingement,在重新做 gap balancing 後必須重新再重複一次 anti-impingement。但如果你留到最後步驟,重新做 gap balancing 會比較簡單。

S&H : 您使用了一個後側鑿子,但是您把 anti-impingement guide取出後,換了一個鑿子再進行一次後側骨刺清除。您會例行性這麼做嗎?
Dr. Oh:是的,因為我認為 anti-impingement guide 並不足夠。有時骨刺可能位於後上方,但被 guide 擋住,所以我會拿開後做第二次以確保沒有殘餘骨刺。

S&H : 最後依您的經驗,除了脛骨重塑以外什麼會造成活動式 UKA 手術後的疼痛?因為有時我們看到一張 X 光片覺得很好,但病人卻感覺疼痛。
Dr. Oh:我認為疼痛有幾種原因,醫師應該仔細鑑別疼痛的位置和特徵。最常見的疼痛位置在前內側,這可能暗示有骨應力變化,因為骨骼在手術前是很密實的。相反地,切割後的骨骼區域會沒那麼密實而偏鬆軟。但手術後此區域受到體重的影響,可能會引起活躍的骨重塑,還可能引起發炎和疼痛。經過半年或一年,此處的骨密度可能會趨於正常,病患疼痛將自行消失,但目前沒有太多這類的研究。另一項原因是 Hunter’s canal (adductor canal) 中神經瘤的發生,進而影響到隱神經的病變。造成原因可能是由於術後股四頭肌發炎所致的筋膜張力異常或 hypertrophy 影響到神經穿透的部位,在手術中很難避免傷害到 infrapatellar branch 的神經。這種手術後的肌肉發炎會影響神經穿透的部位。所以為了避免發炎,我會完全修補關節囊以預防血液滲入肌肉,並且注射類固醇。這種情況下我們只能等待,看病患重覆注射 3 到 4 次後疼痛會不會完全消失。如果病患持續疼痛,應該嘗試肌肉注射,但其實這種狀況是極為罕見的。
 

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