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By 李偉裕醫師 41
李偉裕主任專注於脊椎治療已有多年經驗,本身也看過許多脊椎治療的演進,本次李主任與各位分享人工椎間盤運用在脊椎疾病治療上的經驗。
 
 
 
S&H : 脊椎疼痛是不是需要做Block?
李偉裕醫師:如果不是 Root 的壓迫就比較不會考慮做 Block。如果是關節的疼痛例如 Facet pain、Discogenic pain,就有可能會做 Block。可是如果今天是Root 的 Compression,又有神經根病變,通常就不會做 Block。至於說神經壓迫的話會看是 Soft disc 還是 Hard disc,如果是 Soft Disc 就會考慮把它拿掉,然後做Endoscope。但是做 Scope 最被詬病的是這個處理方式會把 Disc破壞掉。在做腰椎 Discectomy 時因為腰椎的 Disc 很大,掉出來的軟骨就算稍微挖一小塊,對腰椎來講影響並不大。可是頸椎椎間盤就這麼小,Scope 會佔掉 Body 的一半,清掉之後,通常這塊 Disc 會退化得很厲害,因為已經被清掉一大半了。這就有點像 Lumbar 的HIVD,從後面開。以現在主流來說還是Discectomy 拿掉。

S&H : 人工頸椎椎間盤在臨床上有什麼改變 ?
李偉裕醫師:我認為在所有的醫學治療中最好的治療方式是做修復。譬如當一個病患心臟動脈塞住了,醫師的做法會是打通動脈做修復。假如一個肌腱斷掉也是做修復。只有當椎體壞掉,大家不是修復它而是把它全部移除,所以理論上這種治療方式很不可思議,因為大家反而是把它整個破壞掉後做人工的。之所以大家針對椎體無法用一般正常的想法修復它的理由是因為 Disc 不能做修復,它並沒有Regeneration 的作用。第二個是椎體太多個了,所以就算損失一個也沒關係,可是這不是一個正常邏輯的思考模式,所以人工頸椎椎間盤其實就是跨進這一大步,它的好處是將一個壞掉的椎體修復回來。舉例膝關節退化,你會換一個人工膝關節而不會做融合手術,因為膝關節只有一個。所以重點在於融合手術不是最好的方式,只是因為脊椎有太多節了,所以早期大家會認為不妨犧牲一個。

S&H : 所以融合手術是一個比較早期的思維 ?
李偉裕醫師:對,大家會有這樣的思維因為脊椎是一個 Triple 的Joint,所以一直沒有一個很好的人工關節設計。以現階段的人工頸椎椎間盤來說,還是以前面的Disc 為主,所以在選擇使用時還要考慮到後面兩個 Facet Joint 是否健康。因為在這三個關節中若只修復一個,當後面兩個有問題時,這個修復就不會好。雖然減壓的部分會好、神經根的部分會好,但是Neck Pain 不會好,因為後面兩個Facet Joint 還是壞掉的。因此在思考上面跟 TKR 的一個關節面就會有所不同。腰椎的人工關節也是一樣的道理但是在置換上面更困難。

S&H : 人工頸椎椎間盤置換術跟融合手術的差別 ?
李偉裕醫師:用一個最基本的思考模式解釋就是人工頸椎椎間盤置換術是將人體壞掉的組織修復好,而融合手術是把組織放棄掉。若要形容兩者在操作上面的不同,我會用煮菜這個意境,融合手術像在煮一道家常菜,人工頸椎椎間盤置換術則是像在煮一道五星級法式料理,很多步驟必須是精細的,而且要面面俱到,做到好。融合手術主要是在做減壓或是磨除骨頭,若接觸面粗糙、造成血流,骨頭可以長得越好,所以做的很粗也沒有關係。可是人工頸椎椎間盤置換術剛剛好相反,你必須要越精準,做得越細緻才可以。一旦磨了不該磨的地方,或是動到不該動的地方,就有可能造成過多的出血,或多的粗糙面,而導致融合的比例增加,進而造成
Failure。所以基本上這兩個手術的方式是大同小異的,但是手法上卻差很多。

S&H : 從融合手術到人工頸椎椎間盤置換術,植入物的設計上有什麼改變 ?
李偉裕醫師:我記得最一開始的人工頸椎椎間盤在使用前要先上課,光要架一個頭部的 FRAME 就要耗15~20 分鐘,所以準備時間就要大概半小時,而且最一開始必須把body 都削平。所以那時候人工頸椎椎間盤置換術跟換人工膝關節一樣感覺都是一個大工程,非常的麻煩。但是以現在植入物的進步,要換人工頸椎椎間盤相對的簡單,跟Cage 沒有兩樣,只要把 Midline抓好,幾乎就可以把植入物放好。

S&H : 比較常見的人工頸椎椎間盤complication 有哪些 ?
李偉裕醫師:我覺得人工頸椎椎間盤置換術跟融合手術其實都已經進步到差不多了。最常聽到的complication 是把植入物打至超出後側,所以在手術器械設計上很重要,器械上有 STOPPER 的機制是相當不錯的,在敲的時候不至於會超出後方。另外一個比較偶爾會看到的 complication 就是融合的產生,但因為脊椎的關節本來就比較多節,即使是融合了病患可能也感覺不太出來。再來就是脫落的問題,這個牽涉到 semi-constrained及 constrained 型的植入物。術後追蹤的 X 光其實就看的出來constrained 型的植入物 ROM 會比 semi-constrained 植入物來的小,醫師會對 semi-constrained感覺到擔憂,因為術後有可能看起來會有點 subluxation,但好處是當活動性越大,術後融合的機會就會越小,failure rate 也較低。相對的,在 case selection 上的 indication 就要比較小心。如果術前做 dynamic 檢查時已經發現病患有點 subluxation 而又放入semi-constrained 的人工關節就有機會造成滑脫的現象。

S&H : 您如何決定病患該用哪種人工關節 ?
李偉裕醫師:當 disc space 比較小的時候我會選擇semi-constrained,因為如果選擇了constrained type,可活動的範圍會更小,導致 fusion 的產生。當disc height 夠大,但 motility 太好,我會選擇 constrained type。至於說其他 indication 都差不多,我通常會選擇較年輕的病患,因為既然我們是要保留病患的 ROM,避免其它節的變化,早一點保護會更好。年紀大的病患比較不列入考慮,因為他們骨質通常較差, loosening 的機會會比較大。

S&H : 可以分享手術中的技巧嗎 ?
李偉裕醫師:要達到成功率高的手術,在術中人工頸椎椎間盤的plate 能覆蓋的範圍越大越好,使得椎板沒辦法讓骨頭與鄰近椎體生長在一起。所以我在 plate 的大小選擇上前後都會覆蓋,幾乎不會讓它有一點空間。很多人會擔心後面會壓到神經,所以 endplate 的使用其實都不夠大,導致 fusion 的產生。再來就是先前所提到的,手術過程中要越仔細越精細越好,如果今天是要放人工頸椎椎間盤,不需要磨的、不需要刮除的,就不要去做。刮得越多、磨得越多, fusion 的機會就會越大。如果兩邊的uncinate process 都磨掉,也會更容易造成 subluxation。如果使用的是 semi constrained type,又磨掉太多,植入物也會更鬆,所以在處理上面要越優雅越好。有時還是難免會有一 rough surface 的產生,可以用bone graft 補起來,不讓任何一個 rough surface 有機會產生造成之後的fusion。最後是止血,通常做人工頸椎椎間盤置換術時的止血要比做融合手術時來的確實,因為血越多,osteoblast 就更容易生長,進而造成 fusion。所以一旦是在做人工關節手術時,止血動作要做的更好。

S&H : 對於人工頸椎椎間盤的高度選擇您的經驗是 ?
李偉裕醫師:開刀時 disc space要不要撐到跟原本一樣大,我覺得是不一定,可是原則上我認為是跟上下節的disc space 差不多就好。很多案例是在手術中將 disc space刻意撐開後病人開完刀都會反應有neck pain,而且進一步追蹤的時候就會發現他們會 subluxation,所以我不會建議撐很開。

S&H : 當植入物的尺寸剛好在兩個尺寸中間時,您會選擇大的還是小的 ?
李偉裕醫師:我主要會參考病患頸椎的穩定度來決定。如果病患頸椎的穩定度是好的,術前的 flexion/extension 感覺沒有 subluxation或 motility 和 ROM 不會很大,這樣的case我會選擇大一點的尺寸。但如果病患頸椎不是很穩定,我就會考慮用 constrained type,或是小一點的尺寸。

S&H : 一般頸椎的最大 ROM 是7°,但現在設計的人工頸椎椎間盤體外 mechanical test都有到 9-10 °,有可能病患因為裝上人工頸椎椎間盤而造成hyperextension 或 hyperflexion嗎 ?
李偉裕醫師:早期有些 kyphosis我們會嘗試著修正,或是有一點angulation,比方disc space 前小後大。如果是這類的 case 我通常就會放棄,因為我的經驗是通常都沒辦法把它修正回來,因為今天會造成這樣的問題跟 balance 都有問題,你的 loading 長期的在前面,你今天把她打開,而且他是可動性的,最後還是這樣子。我做過幾乎每個 case 他都回來,所以那個唯一你用 fusion。但是 fusion 也會發生 sink,因為它前面的 stress很大,最後他還是垮下來,因為那個牽涉到整個 balance。你如果真的去看這些病人,他可能 thoracic本身就有點 kyphosis,那你去測量他的 SVA 可能都已經跑到前面來了。所以光光從一個地方放個幾度把他矯正回來,不太可能。初期矯正回來,手術後很漂亮,但術後在 follow up 他還是會掉回來,所以我個人是認為這些有angulation,kyphosis 的,我是覺得 result 會不好,他會後應該就又會 fusion 在一起。

S&H : 您會做 Hybrid 手術嗎 ? 術後的效果如何 ?
李偉裕醫師:因為現在健保的限制是兩節,所以節數很多的話我會考慮做hybrid。我個人經驗覺得在追蹤融合手術的病患時會發現上下節有約20% 案例產生退化的情況,而上一節的發生率會比下一節來的高。所以當我做Hybrid 時,我通常會選擇融合下面的節段,上面的節段則是植入人工關節。但是這個時候Hybrid 在選擇人工關節上要比較小心,因為融合的那節沒辦法動了,所以人工椎間盤節段會感覺有點subluxation。尤其是semi-constrained 的植入物特別會有這種情況,但病人不見得有症狀,只有在X光片中會看到好像掉得比較多。有些病人確實也會有neck pain 的情況,我認為是因為後面facet joint 的loading 比較大的關係。

S&H : 56 是頸椎 ROM 動的最大的節段,456 節的 hybrid 你也會選擇下面做融合嗎 ?
李偉裕醫師:對,因為 34 節很多是做不到的,所以遇到456 節的案例時應該要更擔心。如果 45 節融合了之後 34 節出問題怎麼辦 ? 所以我一定是上面放人工關節。另一個原因是上面退化的機會比較高,所以當我選擇 45 節段放人工關節的話,34 節變化的機會就會比較小。

S&H : 通常會先做 fusion 還是人工頸椎椎間盤置換術 ?
李偉裕醫師:這個牽涉到處理的節段,如果 567 節我會先做 67 節的融合手術,因為假設我先做了 56節的人工頸椎椎間盤,在做 67 節時我會需要把它撐開,造成人工頸椎椎間盤的擠壓。所以一般來說我會傾向於先做融合,再放人工頸椎椎間盤,尺寸的選擇也會比較好選擇。

S&H : Hybrid 的比例 ?
李偉裕醫師:我個人 hybrid 的case 並不多,因為事實上有些disc 雖然退化但神經壓迫沒有很厲害,所以我做得比較保守。我認為與其做 hybrid,不如把原本的關節保留下來,一定會比 fusion來的好,除非已經壓到神經不得的 radiculopathy、myelopathy,或者是比較久又嚴重的 radicular pain。不做。這類 case 通常都是很明顯

S&H : 融合手術與人工頸椎椎間盤置換術術後的復健是否有差異 ?
李偉裕醫師:雖然我認為一節的融合手術可以不用戴頸圈,可是安全起見還是會建議病人戴著。但如果今天病患是一節融合術加上一節人工頸椎椎間盤我可能就會讓病人不戴,因為頸圈戴越久,越會造成stiffness 及 ROM 的限制,導致人工關節被 fusion 的機率變大。如果是單純置換人工頸椎椎間盤,頸圈當然就不用戴,病患開完刀要盡量做 extension/flexion 的動作,尤其是 extension 的復健動作因為大部分的病人都是低頭。當病患復健動作做的越精實,人工頸椎椎間盤的 endplate 咬進骨頭的速度會越快。

S&H : 現在非常多醫生都會做C-Spine 手術,對於病人術前檢查您有什麼建議 ? 頸椎手術中PLL 要不要移除 ?
李偉裕醫師:術前檢查除了 MRI可以看到神經壓迫之外,我也會常規的做flexion/extension 測試來看subluxation。如果有急性的病例,像車禍導致的我就會等兩周左右再做評估,此時的症狀及 neck pain會比較減緩。除非是 myelopathy造成cord 壓迫的acute stage 我們才會這麼做,這個時候我們通常會選擇做 fusion 比較多,因為畢竟是 trauma case。一般來說我的習慣是 PLL 全部拿,因為我每次都會切到整個 dural suc 都浮起來,最主要是得到一個減壓的效果。在所有的脊椎手術裡面,效果最好的就是頸椎的 HIVD,因為可以獲得一個足夠的減壓。PLL 在沒有拿乾淨的情況下比較常見的風險是當在放人工關節的時候會把那些東西往後推,壓到後面的 cord。有些人會覺得清掉 PLL 會造成 stability不好,但這個是 semi-constrained比較容易發生的事情,所以追蹤的時候都會覺得動得比較大。但是我個人覺得如果沒有症狀,都 OK,而且 survival time 都會比較長。 

S&H : Myelopathy 的病人可能只有單純central disc compression,您每一個病人都會把 lateral recess 的 foramen 打開嗎 ?
李偉裕醫師:沒有,因為我的原則是希望磨的越少越好。但這也牽涉到 Case 的選擇,如果兩邊 facet joint 都壞了,才需要進去把他撐開或磨光。

S&H : 假如兩個病患條件一樣的情況下,一個做融合手術,一個做人工頸椎椎間盤置換術,術後的短期差異性會很大嗎 ?
李偉裕醫師:會,neck pain 跟病人的頸椎活動度在術後會有很明顯的差異性。融合術後,雖然病患手痛的症狀解除了,但因為 cage 通常會放比較大,所以開完刀後病患還是會反映脖子很酸很痛,可能要1~2 個禮拜脖子的症狀才能緩和下來。可是換作人工頸椎椎間盤置換術時我們不會選擇太大的尺寸,病患受到 traction 的作用比較少,所以通常手術後1~2 個禮拜內病人的舒服度及滿意度都會比較高。

S&H : 回到正常生活的時間會有差嗎 ?
李偉裕醫師:診斷書上都會建議開融合術的病患休息一個月,人工頸椎椎間盤置換術則是1~2 週。原因是接受融合術的病患還是需要戴頸圈,因此在戴頸圈的一個月還是盡量不要做太大的動作。

S&H : 融合手術對長期 ASD 的影響會是怎樣 ?
李偉裕醫師:雖然現階段一些臨床報告都會說融合手術對 ASD 是有影響的,但還是有幾篇報告是沒有差異的。ASD 這個問題我認為要參考多種因素,但如果就真實的原理來說,多少都有影響。我常常舉例說假如 flexion/extension 的動作可以動 70% ( 只是假設 ),當一節不動的時候難道頸椎只能動60%嗎 ? 我認為應該是可以做到更大的角度,但這個角度一定是上下節來吸收的。所以上下節的使用度越高,它退化的比例也越高。這個情況其實跟我們自然的 degenerative ankylosing 情況一樣,當 C56 融合在一起後下一個最容易退化的且自然融合的就是 C45,這是一個自然病程,理論上是不能避免的。所以以邏輯來講,有保留還是比沒保留好一點,差別只是在於有沒有顯著差異。但我可以確定的是三節的ACDF 絕對有影響,因為 ROM 被限制的太多了。

S&H : 如果人工椎間盤還有進步的空間您認為會是 ?
李偉裕醫師:我覺得是術後的追蹤。幾乎所有的人工關節材質都含鈦合金,雖然鈦合金與 MRI 是相容的,可是事實上還是會產生一些artifact。或許從 axial cut 上面可以看到植入物,但從 sagittal cut就會完全看不到。人工頸椎關節跟人工膝 / 髖關節不一樣的是膝 / 髖關節還是有磨耗的問題,而頸椎人工關節磨耗率只有相對的 1/5,所以病患越年輕開刀越好,比較不容易發生鄰近關節的問題,保留更多ROM,對其他影響也較少。因此現在該考慮的是如何跟MRI 相容,現在說的相容性都是假的因為一部分的人工頸椎椎間盤後面是被擋住,進而影響判斷。所以術後追蹤其實是非常重要的,現階段其實很多人工頸椎椎間盤都還沒有辦法做到這點。

S&H : 對於一些年輕醫師想開人工頸椎椎間盤置換術的有什麼建議嗎 ? 
李偉裕醫師:我的建議當然第一個就是融合手術的技術要夠好,當在做人工頸椎椎間盤置換術的時候技術要更秀氣。但最重要的還是 case selection,因為人工頸椎椎間盤動輒都是幾十萬的手術,若要建立自己的聲譽只許成功不許失敗,所以前提下就是要好好的選擇 case,例如 radicular pain,因為這種是復原最快的。而且不能有相關的 osteoporosis、osteophyte不能多、disc height 要夠高。選擇這樣的case然後很仔細的做完,並且將止血做的確實。

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