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特輯報導
2020-05-25
遠端脛腓骨開放性骨折治療心得分享 Tips and Techniques in Managing Open Distal Tibia and Fibula Fractures
遠端脛腓骨開放性骨折的理想治療方式，不論是固定方式或是手術技，至今仍然是個熱烈討論的議題。在這個選擇眾多的時代，我們很榮幸的邀請到黃俊傑醫師來分享他對遠端脛腓骨開放性骨折的治療心得和經驗。
S&H : 黃醫師對遠端脛腓骨開放性骨折的術前評估有什麼能夠分享的 ?
黃俊傑醫師：遠端脛腓骨骨折，一向的重點還是" 軟組織"，其次才是骨折型態。最理想狀況在不破壞軟組織的情況下，把內固定做好，病人可以及早有 ankle range of motion (ROM) 和 weight bearing。評估軟組織缺損狀態，若傷口縫得起來，屬於 Gustilo 1~3a，可以直接內固定，術後可給予傷口負壓引流快速消腫。評估術前X 光，須注意來自於 tibialis anterior 的 deforming force，使得骨折容易變成 valgus 加上 recurvatum，也有時會 varus。此外，由於踝部外轉受傷機轉，有 92.3% 會合併 fibula spiral fracture 與 posterior malleolar fracture，建議術前須以 CT 確定有無 malleolar 骨折。
而最尊重軟組織的內固定為脛骨骨髓內釘，如果骨折型態為 diaphysis 或者 metadiaphysis 為主，且骨折距離 distal tibia physeal scar 3 公分以上，能夠鎖到 2 隻 distal screw，我會盡量選擇髓內釘，病人可以及早 weight bearing，對軟組織的傷害也最少，但極端遠處的髓內釘是一條險路，技巧高卻容錯少，包括 reduction, reaming, 敲 nail, 鎖 distal screw 都要盡量一次完成。2017 年一回溯性研究上也顯示出，遠端脛骨骨折以 nail 治療，與 locking plate 相比，病人術後 ankle range of motion (ROM) 多 3 成、time to full weight bearing、union time 提早 2 成、union rate 比較高。[1]
S&H : 您還會選擇 IM nail?
黃俊傑醫師：要看關節面的骨折型態及骨質，如果延伸至 ankle joint 的單純性且骨質良好的骨折，如骨折分型 AO/OTA 43C1~C2，關節面能夠以 lag screw 鎖得牢固，我還是會盡量打 nail，先把關節面用 lag screw 保護好，用 reduction forceps 把關節面夾住，以抵擋住 reamer 帶來的巨大壓力再開始 reaming；如外旋的創傷機轉，會合併 9 成的 posterior malleolar fragment，必須在 physis scar 下先打一隻 AP 方向的 interfragmentary screw。Medial malleolar 處裡也雷同。然而，骨質嚴重疏鬆病人關節面即使單純性骨折，由於 canal 變寬，cortex 變薄，lag screw 不易達成，容易有 late deformity，因此 nail 要盡量深入到 physis scar，distal screws 要打滿 3 支，或考慮 nail/plate combos 共同使用。
S&H : 在甚麼狀況下您會放棄打 IM nail?
黃俊傑醫師：骨折裂到距離踝關節只剩 3 公分以下，只鎖得到 1 支 screw 時，或像是 pilon fracture，關節破損到無法用 lag screw固定好，那就會放棄 nail 改成打 plate。
S&H : Nail 入點及 approach 選擇上有甚麼需要注意的 ?
黃俊傑醫師：最標準的入點是AP view 下 lateral eminence 以內， 在 LAT view 下intermeniscal ligament 之前，awl 前進的方向要平行 tibia anterior border。如果是極度遠端或者近端的 fracture pattern，我現在一律都作 semiextension lateral parapatellar approach，優勢是照 c-arm，不論 AP 或者 LAT view 都很方便。至於 suprapatellar approach 與parapatellar 的優勢相當但需要 patellar mobility 比較大才不會在 reaming 時傷到關節軟骨。以往認為比較不會膝關節疼痛，目前在統計學上尚無證據。[2]，且拔釘不易是 suprapatellar 的致命傷。
S&H : Closed reduction 有什麼技巧能分享 ?
黃俊傑醫師：如果有 fibular shaft 或者 lateral malleola 骨折，我永遠會先把 fibula 固定好，fibular 通常較好處理，而且可以提供基本的穩定性與長度資訊。固定可以用 IM 2.0mm K wire 或 3.5mm semitubular plate，如果不夠長，也可以將 STP 交疊延長。處理好 fibula 後，試著 axial traction 加上Esmarch rubber band、percutaneous clamping，重點是減少維持 reduction 的人力，以及達到初步的穩定性以撐過 reaming 階段。ESF 是很好的工具，先用 cross ankle joint ESF 先 reduction 維持好， 一端打在 tibial plateau 後側 fibula head 前 , 另外一端打在 calcaneaus 或者 talar neck，最終 guide wire target 在 ankle plafond的正中央偏”外”側，才可以 reaming，如果 guide wire無法維持在上述位置，可考慮用 blocking pin 或 screw 修正，用以避免 recurvatum/valgus deformity。[3]
Blocking screw 可以用 rule of "anti- thumb" 法則，把想像用雙手把骨折復位時所擺的大拇指放的位置，對面便是 blocking screw 的位置。[4] 筆者個人喜歡打 blocking pin，用 3.0 K wire 先選好入點，用 K wire 來”撥” guide wire 到上述的位置。
S&H : 如果還是不能 reduction?
黃俊傑醫師：Open reduction，目前還沒有研究顯示出 nonunion rate 會比較高，試過幾輪 closed reduction，若不行我就會把傷口打開，但是盡量減少periosteum stripping，用手指頭幫助 reduction，或者是打上一塊 3.5mm reconstruction plate with unicortical screw，以暫時穩住 fragment。
S&H : 術中決定 nail 尺寸長度您有何訣竅 ?
黃俊傑醫師：Reaming 到 isthmus 有響尾蛇聲音，該 reamer 尺寸就是 nail 直徑了。nail 長度就是 TMD 法 : 健側 tibial tubercle to medial malleolus distance 就是nail 長度 [5]。如果雙腳骨折，可以用手的 olecranon to 5th metacarpal head 做個參考，而且最後 over-ream 0.5~1.5mm的時間，助手也已經裝好nail可以開打了，這兩個方法誤差約在 1 公分左右，可以由 end cap 作微調。[6]
S&H : 那打遠端的 screw 有什麼技巧能分享 ?
黃俊傑醫師：Proximal jig 通常很準，我會先打 proximal screws 的 dynamic hole， 再 free hand 把distal screws 打完，回敲做 fracture site 的compression， 再把 proximal static hole 打完。首先調整 C arm 的方法，screw driver可以留在 proximal screw 上，用來找 distal screw holes axis，藉用布單擺位、調整手術台，而且手盡量不碰病人，減少人為誤差。最終， 使得 C arm axis 與 proximal screw平行，X 光機下面 screw hole 呈正圓，若有proximal screw 的引導，經常是一次就夠調好C arm。 接著是劃刀方法，先用器械的 “finger hole” 在 C arm 下找 screw hole，可切口更準確以減少 soft tissue 誤差。最後是 X 光下鑽探，drill-bit tip 放置在圓心，以 c arm axis當作 drill-bit 的方向，過一個 cortex 時照一下C arm，如果 drill-bit tip 可見，表示 axis 正確，可直接鑽過 far cortex；但 drill-bit tip 被screw hole 遮蔽，表示 axis 有點偏差，可以改變 drill-bit axis 使 drill-tip 再次出現，再過far cortex。Distal screw 長度按照筆者的經驗及統計約為 nail 直徑的 3.5~4.5 倍長。
Distal screw 的型態，以 configuration 2,4 較 1,3 強，因此在於極遠端的脛骨骨折，需要打滿三支 disral screw。[7]出開刀房前的最後一件事，就是包紮傷口撤布單後，檢查雙側的 thigh-foot angle，若與健側相比有差異，我會建議再次簡單消毒鋪單，平躺下把 distal screw 拔除調好 thigh-foot angle，再 free hand 重打。
S&H : 如果 pilon fracture 裂到關節面，且無法打 interlocking nail，那該怎麼處理 ?
黃俊傑醫師：原則上，裂到關節面就需要 reduction 至2mm 以內的誤差。一般 soft tissue 較差的會在皮薄的內側，外側通常比較好，以 extensile anterolateral approach，一個傷口可以完成 tibia anterolateral plating 以及fibular anterior plating， syndesmosis 也可直視下 reduction。如果 tibia 內側傷口太差，可以 locking plate 當外固定使用， 由於NCB 的Variant angle locking 設計，在上述的只有 3 公分不到的骨頭在手術時自由度較高可以隨選 axis，不會被 fixed angle locking 給限制住。如果病人經濟困難，還有 1公分的骨頭，可用 lag screw 與 non-bridging Ilizarov ring 搭配 Holffman device 作個 hybrid ESF，2-3個 wire tensioning 之後，穩定性高可近似 locking plate，可以提供病人 early ankle ROM。
如果狀況更惡劣，如骨質太差或踝關節都太過粉碎無法 reduction 至 2mm 以下，還可以 cross ankle joint 的 ESF，加上 ankle distraction 6-8 週再開始ankle ROM，仍可保留一部分的功能。希望及早 weight bearing，也有人提出 primary ankle joint fusion 或者 TTC nailing，不過仍有爭議。
References:
黃俊傑醫師：遠端脛腓骨骨折，一向的重點還是" 軟組織"，其次才是骨折型態。最理想狀況在不破壞軟組織的情況下，把內固定做好，病人可以及早有 ankle range of motion (ROM) 和 weight bearing。評估軟組織缺損狀態，若傷口縫得起來，屬於 Gustilo 1~3a，可以直接內固定，術後可給予傷口負壓引流快速消腫。評估術前X 光，須注意來自於 tibialis anterior 的 deforming force，使得骨折容易變成 valgus 加上 recurvatum，也有時會 varus。此外，由於踝部外轉受傷機轉，有 92.3% 會合併 fibula spiral fracture 與 posterior malleolar fracture，建議術前須以 CT 確定有無 malleolar 骨折。
而最尊重軟組織的內固定為脛骨骨髓內釘，如果骨折型態為 diaphysis 或者 metadiaphysis 為主，且骨折距離 distal tibia physeal scar 3 公分以上，能夠鎖到 2 隻 distal screw，我會盡量選擇髓內釘，病人可以及早 weight bearing，對軟組織的傷害也最少，但極端遠處的髓內釘是一條險路，技巧高卻容錯少，包括 reduction, reaming, 敲 nail, 鎖 distal screw 都要盡量一次完成。2017 年一回溯性研究上也顯示出，遠端脛骨骨折以 nail 治療，與 locking plate 相比，病人術後 ankle range of motion (ROM) 多 3 成、time to full weight bearing、union time 提早 2 成、union rate 比較高。[1]
黃俊傑醫師：要看關節面的骨折型態及骨質，如果延伸至 ankle joint 的單純性且骨質良好的骨折，如骨折分型 AO/OTA 43C1~C2，關節面能夠以 lag screw 鎖得牢固，我還是會盡量打 nail，先把關節面用 lag screw 保護好，用 reduction forceps 把關節面夾住，以抵擋住 reamer 帶來的巨大壓力再開始 reaming；如外旋的創傷機轉，會合併 9 成的 posterior malleolar fragment，必須在 physis scar 下先打一隻 AP 方向的 interfragmentary screw。Medial malleolar 處裡也雷同。然而，骨質嚴重疏鬆病人關節面即使單純性骨折，由於 canal 變寬，cortex 變薄，lag screw 不易達成，容易有 late deformity，因此 nail 要盡量深入到 physis scar，distal screws 要打滿 3 支，或考慮 nail/plate combos 共同使用。
黃俊傑醫師：骨折裂到距離踝關節只剩 3 公分以下，只鎖得到 1 支 screw 時，或像是 pilon fracture，關節破損到無法用 lag screw固定好，那就會放棄 nail 改成打 plate。
S&H : Nail 入點及 approach 選擇上有甚麼需要注意的 ?
黃俊傑醫師：最標準的入點是AP view 下 lateral eminence 以內， 在 LAT view 下intermeniscal ligament 之前，awl 前進的方向要平行 tibia anterior border。如果是極度遠端或者近端的 fracture pattern，我現在一律都作 semiextension lateral parapatellar approach，優勢是照 c-arm，不論 AP 或者 LAT view 都很方便。至於 suprapatellar approach 與parapatellar 的優勢相當但需要 patellar mobility 比較大才不會在 reaming 時傷到關節軟骨。以往認為比較不會膝關節疼痛，目前在統計學上尚無證據。[2]，且拔釘不易是 suprapatellar 的致命傷。
黃俊傑醫師：如果有 fibular shaft 或者 lateral malleola 骨折，我永遠會先把 fibula 固定好，fibular 通常較好處理，而且可以提供基本的穩定性與長度資訊。固定可以用 IM 2.0mm K wire 或 3.5mm semitubular plate，如果不夠長，也可以將 STP 交疊延長。處理好 fibula 後，試著 axial traction 加上Esmarch rubber band、percutaneous clamping，重點是減少維持 reduction 的人力，以及達到初步的穩定性以撐過 reaming 階段。ESF 是很好的工具，先用 cross ankle joint ESF 先 reduction 維持好， 一端打在 tibial plateau 後側 fibula head 前 , 另外一端打在 calcaneaus 或者 talar neck，最終 guide wire target 在 ankle plafond的正中央偏”外”側，才可以 reaming，如果 guide wire無法維持在上述位置，可考慮用 blocking pin 或 screw 修正，用以避免 recurvatum/valgus deformity。[3]
黃俊傑醫師：Open reduction，目前還沒有研究顯示出 nonunion rate 會比較高，試過幾輪 closed reduction，若不行我就會把傷口打開，但是盡量減少periosteum stripping，用手指頭幫助 reduction，或者是打上一塊 3.5mm reconstruction plate with unicortical screw，以暫時穩住 fragment。
S&H : 術中決定 nail 尺寸長度您有何訣竅 ?
黃俊傑醫師：Reaming 到 isthmus 有響尾蛇聲音，該 reamer 尺寸就是 nail 直徑了。nail 長度就是 TMD 法 : 健側 tibial tubercle to medial malleolus distance 就是nail 長度 [5]。如果雙腳骨折，可以用手的 olecranon to 5th metacarpal head 做個參考，而且最後 over-ream 0.5~1.5mm的時間，助手也已經裝好nail可以開打了，這兩個方法誤差約在 1 公分左右，可以由 end cap 作微調。[6]
S&H : 那打遠端的 screw 有什麼技巧能分享 ?
黃俊傑醫師：Proximal jig 通常很準，我會先打 proximal screws 的 dynamic hole， 再 free hand 把distal screws 打完，回敲做 fracture site 的compression， 再把 proximal static hole 打完。首先調整 C arm 的方法，screw driver可以留在 proximal screw 上，用來找 distal screw holes axis，藉用布單擺位、調整手術台，而且手盡量不碰病人，減少人為誤差。最終， 使得 C arm axis 與 proximal screw平行，X 光機下面 screw hole 呈正圓，若有proximal screw 的引導，經常是一次就夠調好C arm。 接著是劃刀方法，先用器械的 “finger hole” 在 C arm 下找 screw hole，可切口更準確以減少 soft tissue 誤差。最後是 X 光下鑽探，drill-bit tip 放置在圓心，以 c arm axis當作 drill-bit 的方向，過一個 cortex 時照一下C arm，如果 drill-bit tip 可見，表示 axis 正確，可直接鑽過 far cortex；但 drill-bit tip 被screw hole 遮蔽，表示 axis 有點偏差，可以改變 drill-bit axis 使 drill-tip 再次出現，再過far cortex。Distal screw 長度按照筆者的經驗及統計約為 nail 直徑的 3.5~4.5 倍長。
S&H : 如果 pilon fracture 裂到關節面，且無法打 interlocking nail，那該怎麼處理 ?
黃俊傑醫師：原則上，裂到關節面就需要 reduction 至2mm 以內的誤差。一般 soft tissue 較差的會在皮薄的內側，外側通常比較好，以 extensile anterolateral approach，一個傷口可以完成 tibia anterolateral plating 以及fibular anterior plating， syndesmosis 也可直視下 reduction。如果 tibia 內側傷口太差，可以 locking plate 當外固定使用， 由於NCB 的Variant angle locking 設計，在上述的只有 3 公分不到的骨頭在手術時自由度較高可以隨選 axis，不會被 fixed angle locking 給限制住。如果病人經濟困難，還有 1公分的骨頭，可用 lag screw 與 non-bridging Ilizarov ring 搭配 Holffman device 作個 hybrid ESF，2-3個 wire tensioning 之後，穩定性高可近似 locking plate，可以提供病人 early ankle ROM。
- Vaza, J.V., et al., COMPARATIVE STUDY OF PLATING VERSUS NAILING IN DISTAL TIBIA METAPHYSEAL FRACTURES.
- Brink, O., Suprapatellar nailing of tibial fractures: surgical hints. Current orthopaedic practice, 2016. 27(1): p. 107.
- Triantafillou, K., et al., Proper distal placement of tibial nail improves rate of malalignment for distal tibia fractures. Journal of orthopaedic trauma, 2017. 31(12): p. e407-e411.
- Muthusamy, S., S.R. Rozbruch, and A.T. Fragomen, The use of blocking screws with internal lengthening nail and reverse rule of thumb for blocking screws in limb lengthening and deformity correction surgery. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction, 2016. 11(3): p. 199-205.
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- Issac, R.T., et al., Preoperative determination of tibial nail length: An anthropometric study. Chinese Journal of Traumatology, 2016. 19(3): p. 151-155.
- Lucas, B.L., et al., Biomechanical comparison of distal locking screws for distal tibia fracture intramedullary nailing. Journal of Biomedical Science and Engineering, 2011. 4(04): p. 235.
