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很開心再度採訪到當年法國脊椎外科醫學會創辦醫師之一 Dr. Ricart。上一期我們討論到脊椎的矢狀面平衡以及動態穩定手術的長期效果。這次我們來看他對於動態穩定裝置的適應症和手術技巧的觀點與心得。
 

動態穩定手術的適應症

S&H : 對脊椎滑脫病例使用動態穩定裝置，您提到，當您看到動態穩定裝置能拉回並矯正滑脫的脊椎時，您不認為這算是好事。那麼外科醫師如何能夠鑑定這種可能性？是使用屈曲和伸展 X 光嗎？
Dr. Ricart : 這種病理必須要使用動態X 光片。如果你有很高的不穩定性，在屈曲動作時會大幅增加滑脫，那麼必須判定是否有椎間盤的功能異常。如果是小關節的問題，則可以使用動態穩定裝置處理。但如果是在脊椎前部有真空現象或椎間盤塌縮，就需要採取前側支撐，動態穩定裝置便不適合此病患。
 
S&H : 所以對您而言，如果發現有真空或破裂的椎間盤時，您就不會使用動態穩定裝置？
Dr. Ricart : 不會。

S&H : 這是台灣醫師對於動態穩定裝置的椎間盤破裂適應症常有的一項疑問。 
Dr. Ricart : 動態穩定裝置是設計用來治療椎間盤的病理，但如果有例如Pfirrmann Grade 大於3 級的高度退化椎間盤時，我認為使用動態穩定裝置並不恰當。 

S&H : 所以對您而言，只要是 Pfirrmann Grade 等級高於 3，您就不會使用動態穩定裝置。如果您看到退化椎間盤，例如全黑的椎間盤，那您不會考慮使用動態穩定裝置？
Dr. Ricart : 我不會，但我還是會參考其他因素，例如不穩定性和矢狀面排列。但是對於這種病人，我傾向於採取融合手術。
 
S&H : 關於治療 HIVD 的非融合手術，例如椎間盤顯微切除手術、棘突間支架或其他動態支架，大部分需要執行椎間盤切除術，您必須執行多少椎間盤切除術？您只會切除突出的部分嗎？還是不做任何椎間盤切除，而只是穩定椎段？或者您會做完全椎間盤切除，甚至移除髓核？ 
Dr. Ricart : 使用動態穩定裝置時，你必須做盡可能少量的椎間盤切除。應該只移除突出的部分。有些病患沒有任何突出的部分，且 PLL 保持完整，就可以只穩定脊椎而不移除椎間盤的任何部分。可以在幾個月後做一次 MRI 掃描，以檢查突出椎間盤的減少程度。

S&H : 我問這個問題是因為有些醫師會擔心 HIVD 復發。
Dr. Ricart : 我有很多病例只做動態穩定裝置而不切除椎間盤，尤其是中央型椎間盤突出。這是一種困難的病理狀況，因為如果做椎間盤切除術的話，必須移除很多椎間盤的物質。但對於這種病例，如果使用動態穩定裝置進行穩定而不切除椎間盤，你可以看到病患復原的很好，腿部疼痛將消失。雖然如此，如果在手術後隨即做 MRI 掃描，會看到突出的椎間盤還在，然而病患已不疼痛。經過數月後，在 MRI 上你將看到突出完全消失。你不需要再擔心病患的突出持續或任何疼痛。

S&H : 您對此裝置似乎很有信心，突出的椎間盤會在 1、2 個月內消失。
Dr. Ricart : 對於病人沒有差別，因為手術後疼痛會立即舒解。 

S&H : 即使沒有做減壓？
Dr. Ricart : 對，即使沒有減壓，但是病人的 PLL 必須保持完整。如果有椎間盤突出，應該移除椎間盤以解除神經根的壓迫。

S&H : 所以我們是在針對中央椎管狹窄此項疾病做討論？而且必須確認在這種椎間盤突出中，神經根沒有受到壓迫？  
Dr. Ricart : 是的，這種背痛或臀部疼痛的病人，通常沒有神經根病變的症狀。 

S&H : 下一個問題也是關於椎間盤的健康。我們已經聽過 Lamartina 教授 （義大利） 關於使用動態穩定裝置後椎間盤再生 （disc regeneration） 的說法，您相信這
種理論嗎？
Dr. Ricart : 我相信這樣的方向是對的，因為這個理論非常有趣。但我必須承認，後來我逐漸不那麼確定那真的是椎間盤再生。許多研究顯示，依然有退化發生。退化確實變得緩慢，但我不認為真的有椎間盤再生。有時候我們會在 MRI 上看到好似椎間盤再水化的情形，但和放射科醫師討論後，實際狀況並非如此。比方說，義大利的研究，使用 MRI 分析椎間盤中的蛋白聚糖含量。他們發現椎間盤中蛋白聚糖有增加的情形（GAG 分子濃度），但出現的案例很少，所以我對此持保留態度。關於「Modic Sign」也有這樣的疑惑。我的朋友也就是動態穩定裝置的設計者 Dubois 教授給我看了很多照片，認為使用動態穩定裝置後，發生「Modic Sign Grade 1」的消失。在我的經驗裡，我沒有見過這種現象。如果從 Modic 第 1 級變成 Modic 第 2 級，那是正常的退化性進展。就我的經驗而言，椎間盤不會回復正常。所以我對於 Modic 第 1 級不再使用動態穩定裝置，而是使用腰椎全人工椎間盤。 

S&H : 再回到您採用的一些適應症。剛才我們討論過脊椎滑脫，然後還有退化類型，以及椎弓骨折的斷裂類型。您會對椎弓骨折使用動態穩定裝置嗎？
Dr. Ricart : 不，絕對不會。

S&H : 絕對不會？因為台灣有些醫師嘗試過，聽說結果不錯。   即使對於設計者而言，它都是一項禁忌症。或許在很早階段可以使用特定螺釘進行穩定以修補椎弓，或許螺釘下有骨嵌生現象，那麼可能可以使用動態穩定裝置進行穩定。有一次我曾經使用於一位職業足球選手，他有斷裂型的脊椎滑脫，我使用 動態穩定裝置執行手術，用動態穩定裝置的 cord 將後椎弓連接至螺釘，但沒有使用 spacer。結果非常良好，病人很快就回到足球場上。但Dr. Ricart : 我可以瞭解，在早期階段是沒有任何椎間盤疾病。所以對於椎弓骨折的年輕病患是有效的。

S&H : 我聽說有些醫師對年輕病患的標準治療，是穿上背架讓骨折自行痊癒。
Dr. Ricart : 對於很年輕的病患，即使超過此階段，可以讓他們穿背架並期待斷裂痊癒。但對於 18 到 20 歲以後的患者就很困難了。如果沒有椎間盤退化，之後你或許可以使用這個，只用來治療後椎弓的活動性。將後椎弓穩定化對於減輕疼痛或許足夠，但在此之前，我們必須進行注射以測試斷裂，看看是否能減輕疼痛。但整體而言，我並不建議這麼做。不過我知道有些醫師嘗試如此運用。 

動態穩定手術的技巧

S&H : 昨天我們看過您的手術示範，您以較分歧 （diverging） 的方式放置螺釘，為該病患製造脊椎前凸。您是如何測量 spacer 長度和牽引力？醫師該使用0、1、2、3 牛頓力嗎，您應用的一般原理又是什麼？您如何測量 spacer ？
Dr. Ricart : 我只在矢狀面以不同的分歧方向插入螺釘，來製造脊椎前凸，因為此系統不允許你製造脊椎前凸。所以相同地，如果你想要以斜向切割 spacer，其原理是一樣的，但你沒辦法這麼做。如果你以分歧方向放置螺釘，就可以製造較多的脊椎前凸。即使你沒有加壓使spacer 完全接觸螺釘頭 ，還是要這麼做。至於螺釘之間的測量，我不會撐開2 根螺釘。在加壓 cord 步驟時，我就會將此距離減短。那足夠得到適當的系統拘束力，同時製造良好的脊椎前凸。如果你使用測量器進行過度撐開，將會過度產生間隔 ，而產生不理想的脊椎後彎。 

S&H : 5 年前我們邀請一位韓國醫師討論動態穩定裝置和混合式動態穩定裝置 （hybrid dynamic）。他告訴我們，他在使用長節結構時，會在不同的椎節增減張力 （tension）。在此技巧，他可製造加壓或減少壓力。您的看法如何？對於多節退化性脊椎的病例，有時候他會非常用力按壓張力器 （tension instrument），有時候則不會。
Dr. Ricart : 我不明白這個概念，因為在動態穩定裝置瑞士工程師的最初概念中，他展示出必須在cord 上施加拘束，以讓spacer 發揮適當功能。如果不對cord 施加張力，系統不會產生效用。在2 根螺釘之間將沒有適當的力量。

S&H : 因為在最近關於動態穩定裝置的報告中，有些醫師指出，它沒有太大的關節活動度。所以他們認為如果不施加那麼多張力，將會得到較大的關節活動度。
Dr. Ricart : 活動可能較大沒錯，但螺釘也較容易鬆脫。因為如果spacer 是在螺釘頭之上移動，會產生「Toggle Effect」使得皮質骨區域越來越鬆動。我認為在spacer和螺釘頭之間應該保留越少空隙越好。

S&H : 所以您會調整 spacer 長度，但不會改變 cord的張力。  
Dr. Ricart : 我依照系統建議的手術技術指定使用張力。

S&H : 在您的混合式動態穩定裝置 （hybrid dynamic） 經驗中，它對保持矢狀面平衡是比較好的選項嗎？因為它有 rod，並且可以塑造其形狀。另外還有椎間籠器 （cage）的幫助。
Dr. Ricart : 是的，當然。它有較多矯正畸形的能力。但我的混合式動態穩定裝置病例較多是 L5-S1 段的斷裂型脊椎滑脫合併 L4-5 的椎間盤退化。這是混合式動態穩定裝置的典型適應症，其他適應症我沒有使用過。 

S&H : 昨天我們關於退化性脊椎側彎沒有深入的討論。您對於增加 spacer 長度或縮短 spacer 的操作有什麼看法。  
Dr. Ricart : 這應該用於輕度脊椎側彎。它應該是矯正一點側向滑脫的方法。椎間盤的一側發生夾擠或者椎節間的高度不平衡，但是在腰椎曲線上沒有大幅變化。對於矢狀面排列必須有所警覺。你可以這麼做但不會有很大的矯正。

S&H : 我看過一位義大利醫師的論文，他對很多脊椎側彎病例做過動態穩定裝置？
Dr. Ricart : 對，在法國和歐洲國家的脊椎側彎學會，有很多這類輕度脊椎側彎的病例，但沒有矢狀面排列上的問題。如果矢狀面排列良好，這不失為一種解決方案。但如果在2 節脊椎間有旋轉性脫位，就沒辦法使用動態穩定裝置 來矯正問題。所以如果只有傾斜而沒有旋轉，就可以執行這項技術。如果旋轉太多便無法矯正。

動態穩定手術的入徑

S&H : 在手術示範中，我們看到您執行 Wiltse 進路。相對於傳統的中線進路，您認為 Wiltse 比較好？ 
Dr. Ricart : 是的，那當然。還有許多爭議的地方。Wiltse 對肌肉的傷害較小，因為它是在2 條肌肉之間加以分開，而不需切割任何肌肉。另外它採取的姿勢較能正確插入螺釘，進入的角度較好，甚至不需切割小關節的外部。中線進路有時必須切去一點小關節才能正確置放spacer。在脊椎旁 Wiltse 進路中，即使小關節肥大，仍然有空間可以插入spacer。還有它的失血較少，病患復原較快，因為你將所有張力帶（tension band）保持在脊椎中央。如果你還必須執行減壓，那麼你可以採用中線進路執行減壓開窗法。我只使用一個切口，並且採用筋膜下的方式插入螺釘和spacer。如果我必須執行減壓，我會在中央做開窗法。 

S&H : 所以在中央開窗法中，您順著中線來到椎板的底切區域，再從黃韌帶區執行減壓？
Dr. Ricart : 對。唯一的限制是病人的肌肉或脂肪太多。這種病例有時很難由脊椎旁 Wiltse 進路達到橫突。有時候如果我們遇到這種病患（高 BMI），就沒辦法這麼做而改為中線進路。但這不是好的解決方案。

S&H : 所以您會對很肥胖的病患使用動態穩定裝置嗎？
Dr. Ricart : 我想超過 110 kg 時我就不會使用動態穩定裝置。我們在歐洲有很多過重的病患，但我認為如果骨骼品質還夠好就沒有嚴格的限制。我不認為體重的問題很重要。

S&H : 所以植入物的強度足夠承受很重的病患？
Dr. Ricart : 是的。