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特輯報導
2020-05-25
瘤入脊骨，刀劃全骨 Total En Bloc Resection for Spine Tumors
曾醫師對於脊柱腫瘤手術已琢磨數年，雖然脊柱腫瘤並非是大宗的脊椎病症，但是這些棘手之病症還是必須有解決方案，本次榮幸的邀請到曾醫師來分享他對於脊柱腫瘤治療上的心得與經驗。
S&H : 對於脊椎腫瘤見解與現況
曾峰毅醫師：脊柱腫瘤的治療是需要仰賴多科團隊的合作，而且脊柱腫瘤的手術又是一般脊椎外科醫師較少接觸到的，以全日本一億二千多萬人口為例，全國也才八位受同儕認可的脊柱腫瘤外科醫師。台大醫院神經外科在 2013 年於雲林分院成功地完成第一例整塊椎體切除 (Total En Bloc Spondylectomy, TES) 手術 ( 圖一 )，現在一年治療約近 200 脊椎腫瘤病患，其中惡性腫瘤約 120 例。當然，其中對外科醫師挑戰最大也是最困難的就是脊柱腫瘤的整塊切除 (Total En Bloc Resection) 了。這個手術的操作型定義 - 在整個脊柱腫瘤切除下來的檢體，是由一層完整而且連續的健康組織包覆著脊柱腫瘤，這層健康組織我們就叫做邊界(Margin)；而且整個手術過程中，脊柱腫瘤組織沒有破裂或是曝露在手術視野中。
脊柱腫瘤的整塊切除的觀念始由瑞典 Gothenburg 大學的 Bertil Stener 教授在 1970-80 年提出，他本身為一個全科的外科醫師。通常切除腸胃道惡性腫瘤需要有足夠乾淨的邊界，他是第一個把這個觀念套用在脊柱腫瘤的治療上，同年代的法國的 Raymond Roy-Camille 也有提出相同的手術概念。之後把這個手術技巧更進一步改良、簡化，還有多次發表在世界上的應該就是日本金澤大學的富田勝郎 (Katsuro Tomita) 教授團隊，從 1990 年代開始，他們闡述的整塊椎體切除手術 (Total En Bloc Spondylectomy, 簡稱 TES)，才開始廣泛地被全世界的脊柱腫瘤外科醫師所採用。但是TES 手術有一個明顯的侷限所在，就是此手術觀念僅適用於胸椎到上段腰椎這些節段的脊柱腫瘤。所以義大利著名的Rizzoli 骨腫瘤中心 Stefano Boriani 醫師也在 1990 年代提出了 Weinstein-Boriani-Biagini Staging System，使脊柱腫瘤的整塊切除不只局限於胸椎至上腰椎這個節段，更詳細地討論各個節段的不同手術技巧及入路 (Approach)。
S&H : 什麼樣的腫瘤需要整塊切除 ?
曾峰毅醫師：脊柱的腫瘤大致上分成原發性 (Primary) 及續發性 (Secondary) 的，後者即轉移性腫瘤(Metastasis)。這兩類的腫瘤都有可能需要做到腫瘤的整塊切除。
S&H : 何謂脊柱的原發性腫瘤 ?
曾峰毅醫師：原發性的腫瘤我們依 Enneking Staging System，良性的原發性腫瘤分為 1 至 3 期 (Stage), 對於 Stage 3，其腫瘤範圍有椎體外擴張的腫瘤，大致上都建議要做整塊切除，比如說巨細胞瘤(Giant Cell Tumor, 簡稱GCT), 或是Low Grade Chondrosarcoma。 而惡性的原發性腫瘤也分為 Stage I/II。Stage I 的惡性腫瘤， 如Chordoma 類，腫瘤的整塊切除並留下完整乾淨的邊界，對於病患的存活而且復發的比例是有很重要的影響 ( 如圖二 )。而 Stage II 的惡性腫瘤， 如Osteosarcoma, 通常建議接受完整評估後，使用系統性的治療如化療等方式，使腫瘤縮小至同一個腔室 (Compartment)，例如說同一個椎體後，再行整塊切除 ( 圖三 )。
S&H : 何謂脊柱的轉移性腫瘤 ? 現今有哪些治療方式 ?
曾峰毅醫師：隨著腫瘤治療的進步，當癌症發生脊柱轉移的時候，在 TNM 系統下，都算是第四期的疾病進程，但不一定是生命的末期。適當的手術治療，除了可以穩定脊柱、保留病患肢體的功能、疼痛控制外，亦有增加病患生活品質的作用。目前有許多的預後評分系統來讓我去篩選合適的手術治療病患及手術治療方式，我們常用的是Tomita Scores、Revised Tokuhashi Scores 及 Rizzoli Protocol。但是不是每個病患都需要做椎體的整塊切除，大部分的病患僅需要做經瘤的椎體切除 (Intralesional Corpectomy) 或是減積手術(Debulking Surgery) 就可以達到很好的治療效果，但是在一些特殊的情形下，還是有一些病患的脊柱轉移性腫瘤需要做到整塊的腫瘤切除：比如說平滑肌肉瘤 (Leiomyosarcoma)，這類對於化學治療及放射線治療均沒有什麼治療效果的惡性腫瘤；比如說甲狀腺乳突癌 (Papillary Thyroid Carcinoma) 或是乳癌，當這類病患身上他處無其他轉移，病患又年輕且預期存活時間也長，而脊柱上的腫瘤也局限在一處；腎細胞癌 (Renal Cell Carcinoma) 或是肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma, 圖四 ) 這類高血流量的腫瘤，如果使用經瘤的手術方式，即使有術前的栓塞，術中的血流量及血流速度也是給手術醫師十分大的壓力。如果此類高血流量的腫瘤使用整塊切除，手術中沒有進入腫瘤組織內，也可以減少血流量。
S&H : 脊柱腫瘤在術前的診斷方法有哪些 ?
曾峰毅醫師：是否要為病患進行脊柱腫瘤的整塊切除，術前的病診斷是十分的重要。所有未知的脊柱腫瘤都建議一開始以治療性腫瘤的心態去面對，直到病理診斷確定。所有的生檢(biopsy)無論是影像導引或是 open biopsy，都建議由手術醫師本身或是明確參與且合作的團隊醫師執行。在特定的腫瘤，生檢針經過的路徑也是需要連同腫瘤整塊切除的檢體一同取出。
S&H : 手術前施做栓塞檢查是必須的嗎 ??
曾峰毅醫師：所有接受整塊椎體切除的病患以及高血流腫瘤需要經瘤切除的病患，都會經過手術前栓塞的評估，手術中的血流量降低對於手術醫師的壓力也會降低。在頸椎腫瘤的手術前，術前椎動脈 (Vertebral Artery) 的氣球阻塞測試，可以讓手術醫師更放心術中結紮掉椎動脈，而不用擔心病患中風的問題。更重要的，在術前知道Adamkiewicz Artery 所在之節段，可以讓我們做好手術前的計畫，去評估我們要切除的椎體節術或是切斷的神經根節術。當然，術前椎體的栓塞還是存在著脊髓缺血梗塞的風險。目前沒有更客觀或是更具實證醫學的根據來告訴臨床醫師病患是否合適或是需要術前的栓塞。
S&H : 脊椎腫瘤手術入路的選擇 - 一條較安全的路
曾峰毅醫師：基本上大部分的胸椎至上腰椎的脊柱腫瘤都可以行單
一後入路 (Single Posterior Approach) 完成椎體的整塊切除，有時為了更好的邊界還有分離主要的大血管等，在胸腰椎交界處，我們會行側前入路再加上後入路(Anterior – Posterior Approach)。在頸椎的節段也是一樣，從後入路處理椎動脈是十分危險的，我們也是建議先前入路完成血管的控制，還有腫瘤跟前面組織的分離，再行後入路來完成椎體的整塊切除。薦椎腫瘤的整塊切除基本上也是可以使用 Single Posterior Approach來完成。最困難的節段，應該就是第五腰椎了，因為兩側的髂骨 (Iliac Bone) 會擋到側入路，前面主動脈及下腔靜脈 (Inferior Vena Cava) 又分支為兩側的總髂血管(Common Iliac Vessels)，所以大部分的腫瘤都會行前後前聯合入路 (Anterior – Posterior – Anterior Combined Approach) 來完成手術。
S&H : 多節也可以行椎體的整塊切除嗎 ? 有哪些 Key Point 需要注意 ?
曾峰毅醫師：根據目前的論文及醫學證據，基本上四節以內的椎體切除都是安全的 , 如果手術中連供應 Adamkiewicz Artery 的 Segmental Artery 也需要截斷的話，建議最多三節的椎體是安全的。台灣健保體制下，醫療的可近性及可負擔性較高，所以在台灣比較少的機會看到很大或是很長節段的脊柱腫瘤，以這幾年台大醫院進行十例以上的多節段椎體整塊切除經驗，術後也沒有病患產生脊髓缺血、梗塞、或神經學上的永久缺損。不過需要長節段的脊柱腫瘤切除案例中，有一半的案例都是已經進行過手術，而第一次需要進行整塊切除而只有行椎弓切除減壓或經瘤部分切除後復發的案例，使得第二次手術需要進行整塊切除時難度提高很多，相對手術相關的併發症的機會就較高，比如說胸水…等。
S&H : 椎體重建的有哪些方法 ?
曾峰毅醫師：原發性腫瘤如果能整塊 (En Bloc) 切除的話，可預期之存活都不會太差。椎體的重建除了要給予前柱 (Anterior Column) 及中柱 (Middle Column) 足夠的支撐外，還要避免長期前屈 (Kyphosis) 的變形。因此，我們要考量到骨融合的成效，在單節切除的重建下，一般市面上常見的椎體重建用椎籠 都可以達到不錯的預後，比如說鈦金屬網籠(Wire Mesh)、可延伸的椎籠 (Expandable Body Cage) 或是具孔洞結講的人工椎體 (Trabecular Metal Body Cage)；但在多節段的重建，臨床上仍建議要加上具有結構的異體骨(Allograft) 來使用，甚至在後固定上要使用雙桿 (Double-Rod) 系統，才能使長期存活的病患有足夠的脊柱支撐。在轉移性腫瘤上的重建原則，也是十分相似，但是在單節段的減積手術 (Debulking Surgery)時，除了可用市售的椎體重建椎籠外，也可使用 PMMA 骨水泥。
S&H : Total En Bloc Resection 在台灣的趨勢
曾峰毅醫師： 2014 年我們開始從事此類手術在台灣的發展，雖然較外國發展較晚，但是逐漸穩定成長。不過在健保體制下，發展這種秏時及秏心力的手術是不符合醫院營運成本的。而且許多醫師仍認為 En Bloc Resection 是一個對病患高侵襲及高風險的手術。以目前單節段而且初次手術的病患，我們可穩定地在四到五小時內以失血不到1000 毫升的狀況來完成整塊椎體切除的手術，對於病患的恢復及風險上相對來沒有這麼高侵襲性，甚至有的病患可以完成不輸血的手術。如此對於病患的神經學預後及存活率都有明顯的幫助。
曾峰毅醫師：脊柱腫瘤的治療是需要仰賴多科團隊的合作，而且脊柱腫瘤的手術又是一般脊椎外科醫師較少接觸到的，以全日本一億二千多萬人口為例，全國也才八位受同儕認可的脊柱腫瘤外科醫師。台大醫院神經外科在 2013 年於雲林分院成功地完成第一例整塊椎體切除 (Total En Bloc Spondylectomy, TES) 手術 ( 圖一 )，現在一年治療約近 200 脊椎腫瘤病患，其中惡性腫瘤約 120 例。當然，其中對外科醫師挑戰最大也是最困難的就是脊柱腫瘤的整塊切除 (Total En Bloc Resection) 了。這個手術的操作型定義 - 在整個脊柱腫瘤切除下來的檢體，是由一層完整而且連續的健康組織包覆著脊柱腫瘤，這層健康組織我們就叫做邊界(Margin)；而且整個手術過程中，脊柱腫瘤組織沒有破裂或是曝露在手術視野中。
脊柱腫瘤的整塊切除的觀念始由瑞典 Gothenburg 大學的 Bertil Stener 教授在 1970-80 年提出，他本身為一個全科的外科醫師。通常切除腸胃道惡性腫瘤需要有足夠乾淨的邊界，他是第一個把這個觀念套用在脊柱腫瘤的治療上，同年代的法國的 Raymond Roy-Camille 也有提出相同的手術概念。之後把這個手術技巧更進一步改良、簡化，還有多次發表在世界上的應該就是日本金澤大學的富田勝郎 (Katsuro Tomita) 教授團隊，從 1990 年代開始，他們闡述的整塊椎體切除手術 (Total En Bloc Spondylectomy, 簡稱 TES)，才開始廣泛地被全世界的脊柱腫瘤外科醫師所採用。但是TES 手術有一個明顯的侷限所在，就是此手術觀念僅適用於胸椎到上段腰椎這些節段的脊柱腫瘤。所以義大利著名的Rizzoli 骨腫瘤中心 Stefano Boriani 醫師也在 1990 年代提出了 Weinstein-Boriani-Biagini Staging System，使脊柱腫瘤的整塊切除不只局限於胸椎至上腰椎這個節段，更詳細地討論各個節段的不同手術技巧及入路 (Approach)。
S&H : 什麼樣的腫瘤需要整塊切除 ?
曾峰毅醫師：脊柱的腫瘤大致上分成原發性 (Primary) 及續發性 (Secondary) 的，後者即轉移性腫瘤(Metastasis)。這兩類的腫瘤都有可能需要做到腫瘤的整塊切除。
S&H : 何謂脊柱的原發性腫瘤 ?
曾峰毅醫師：原發性的腫瘤我們依 Enneking Staging System，良性的原發性腫瘤分為 1 至 3 期 (Stage), 對於 Stage 3，其腫瘤範圍有椎體外擴張的腫瘤，大致上都建議要做整塊切除，比如說巨細胞瘤(Giant Cell Tumor, 簡稱GCT), 或是Low Grade Chondrosarcoma。 而惡性的原發性腫瘤也分為 Stage I/II。Stage I 的惡性腫瘤， 如Chordoma 類，腫瘤的整塊切除並留下完整乾淨的邊界，對於病患的存活而且復發的比例是有很重要的影響 ( 如圖二 )。而 Stage II 的惡性腫瘤， 如Osteosarcoma, 通常建議接受完整評估後，使用系統性的治療如化療等方式，使腫瘤縮小至同一個腔室 (Compartment)，例如說同一個椎體後，再行整塊切除 ( 圖三 )。
S&H : 何謂脊柱的轉移性腫瘤 ? 現今有哪些治療方式 ?
曾峰毅醫師：隨著腫瘤治療的進步，當癌症發生脊柱轉移的時候，在 TNM 系統下，都算是第四期的疾病進程，但不一定是生命的末期。適當的手術治療，除了可以穩定脊柱、保留病患肢體的功能、疼痛控制外，亦有增加病患生活品質的作用。目前有許多的預後評分系統來讓我去篩選合適的手術治療病患及手術治療方式，我們常用的是Tomita Scores、Revised Tokuhashi Scores 及 Rizzoli Protocol。但是不是每個病患都需要做椎體的整塊切除，大部分的病患僅需要做經瘤的椎體切除 (Intralesional Corpectomy) 或是減積手術(Debulking Surgery) 就可以達到很好的治療效果，但是在一些特殊的情形下，還是有一些病患的脊柱轉移性腫瘤需要做到整塊的腫瘤切除：比如說平滑肌肉瘤 (Leiomyosarcoma)，這類對於化學治療及放射線治療均沒有什麼治療效果的惡性腫瘤；比如說甲狀腺乳突癌 (Papillary Thyroid Carcinoma) 或是乳癌，當這類病患身上他處無其他轉移，病患又年輕且預期存活時間也長，而脊柱上的腫瘤也局限在一處；腎細胞癌 (Renal Cell Carcinoma) 或是肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma, 圖四 ) 這類高血流量的腫瘤，如果使用經瘤的手術方式，即使有術前的栓塞，術中的血流量及血流速度也是給手術醫師十分大的壓力。如果此類高血流量的腫瘤使用整塊切除，手術中沒有進入腫瘤組織內，也可以減少血流量。
曾峰毅醫師：是否要為病患進行脊柱腫瘤的整塊切除，術前的病診斷是十分的重要。所有未知的脊柱腫瘤都建議一開始以治療性腫瘤的心態去面對，直到病理診斷確定。所有的生檢(biopsy)無論是影像導引或是 open biopsy，都建議由手術醫師本身或是明確參與且合作的團隊醫師執行。在特定的腫瘤，生檢針經過的路徑也是需要連同腫瘤整塊切除的檢體一同取出。
S&H : 手術前施做栓塞檢查是必須的嗎 ??
曾峰毅醫師：所有接受整塊椎體切除的病患以及高血流腫瘤需要經瘤切除的病患，都會經過手術前栓塞的評估，手術中的血流量降低對於手術醫師的壓力也會降低。在頸椎腫瘤的手術前，術前椎動脈 (Vertebral Artery) 的氣球阻塞測試，可以讓手術醫師更放心術中結紮掉椎動脈，而不用擔心病患中風的問題。更重要的，在術前知道Adamkiewicz Artery 所在之節段，可以讓我們做好手術前的計畫，去評估我們要切除的椎體節術或是切斷的神經根節術。當然，術前椎體的栓塞還是存在著脊髓缺血梗塞的風險。目前沒有更客觀或是更具實證醫學的根據來告訴臨床醫師病患是否合適或是需要術前的栓塞。
S&H : 脊椎腫瘤手術入路的選擇 - 一條較安全的路
曾峰毅醫師：基本上大部分的胸椎至上腰椎的脊柱腫瘤都可以行單
一後入路 (Single Posterior Approach) 完成椎體的整塊切除，有時為了更好的邊界還有分離主要的大血管等，在胸腰椎交界處，我們會行側前入路再加上後入路(Anterior – Posterior Approach)。在頸椎的節段也是一樣，從後入路處理椎動脈是十分危險的，我們也是建議先前入路完成血管的控制，還有腫瘤跟前面組織的分離，再行後入路來完成椎體的整塊切除。薦椎腫瘤的整塊切除基本上也是可以使用 Single Posterior Approach來完成。最困難的節段，應該就是第五腰椎了，因為兩側的髂骨 (Iliac Bone) 會擋到側入路，前面主動脈及下腔靜脈 (Inferior Vena Cava) 又分支為兩側的總髂血管(Common Iliac Vessels)，所以大部分的腫瘤都會行前後前聯合入路 (Anterior – Posterior – Anterior Combined Approach) 來完成手術。
S&H : 多節也可以行椎體的整塊切除嗎 ? 有哪些 Key Point 需要注意 ?
曾峰毅醫師：根據目前的論文及醫學證據，基本上四節以內的椎體切除都是安全的 , 如果手術中連供應 Adamkiewicz Artery 的 Segmental Artery 也需要截斷的話，建議最多三節的椎體是安全的。台灣健保體制下，醫療的可近性及可負擔性較高，所以在台灣比較少的機會看到很大或是很長節段的脊柱腫瘤，以這幾年台大醫院進行十例以上的多節段椎體整塊切除經驗，術後也沒有病患產生脊髓缺血、梗塞、或神經學上的永久缺損。不過需要長節段的脊柱腫瘤切除案例中，有一半的案例都是已經進行過手術，而第一次需要進行整塊切除而只有行椎弓切除減壓或經瘤部分切除後復發的案例，使得第二次手術需要進行整塊切除時難度提高很多，相對手術相關的併發症的機會就較高，比如說胸水…等。
S&H : 椎體重建的有哪些方法 ?
曾峰毅醫師：原發性腫瘤如果能整塊 (En Bloc) 切除的話，可預期之存活都不會太差。椎體的重建除了要給予前柱 (Anterior Column) 及中柱 (Middle Column) 足夠的支撐外，還要避免長期前屈 (Kyphosis) 的變形。因此，我們要考量到骨融合的成效，在單節切除的重建下，一般市面上常見的椎體重建用椎籠 都可以達到不錯的預後，比如說鈦金屬網籠(Wire Mesh)、可延伸的椎籠 (Expandable Body Cage) 或是具孔洞結講的人工椎體 (Trabecular Metal Body Cage)；但在多節段的重建，臨床上仍建議要加上具有結構的異體骨(Allograft) 來使用，甚至在後固定上要使用雙桿 (Double-Rod) 系統，才能使長期存活的病患有足夠的脊柱支撐。在轉移性腫瘤上的重建原則，也是十分相似，但是在單節段的減積手術 (Debulking Surgery)時，除了可用市售的椎體重建椎籠外，也可使用 PMMA 骨水泥。
S&H : Total En Bloc Resection 在台灣的趨勢
曾峰毅醫師： 2014 年我們開始從事此類手術在台灣的發展，雖然較外國發展較晚，但是逐漸穩定成長。不過在健保體制下，發展這種秏時及秏心力的手術是不符合醫院營運成本的。而且許多醫師仍認為 En Bloc Resection 是一個對病患高侵襲及高風險的手術。以目前單節段而且初次手術的病患，我們可穩定地在四到五小時內以失血不到1000 毫升的狀況來完成整塊椎體切除的手術，對於病患的恢復及風險上相對來沒有這麼高侵襲性，甚至有的病患可以完成不輸血的手術。如此對於病患的神經學預後及存活率都有明顯的幫助。
