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2017-11-10
M動力：全球首例雙節段人工頸椎椎間盤 M-POWER: FIRST APPROVED TWO-LEVEL CERVICAL ADR
本次的專訪邀請到美國 IDE study 資深臨床研究醫生 Dr. Hisey 為本次突破性之頸椎醫療解密，Dr. Hisey 以親身研究解開頸椎人工椎間盤的優點及迷思，從古至今頸椎融合手術一直都是椎間盤疾病唯一或二之手術方式，由於時代及科技的演進，融合手術不再是獨家，2007年 ADR 出現，2013首例認證的 Two-Level ADR，2017時臨床研究追蹤已超數百人且超過10年以上，有請 Dr. Hisey 為各位由淺入深娓娓道出頸椎治療的迷思、優點及趨勢。
S&H：近年來頸椎手術上有許多進步，例如融合術的演進到人工頸椎間盤置換術。在您看來這代表什麼？
Dr. Hisey：過去幾年來我在關節置換術上學到的越來越多，我發現有很多以前必須做融合的狀況現在已經可以保留運動功能。所以我能讓病患避免開融合手術、並且更快痊癒及保留運動功能，也能減少頸椎上下節之椎間盤的受力，從而延緩其磨損。
S&H：固定式軸心和活動式軸心的差別何在？可以用病例說明嗎？
Dr. Hisey：固定式核心基本是將終板固定在一個位置，使得椎間盤永遠必須繞著中心的球面運動。至於活動式核心，脊椎可以選擇要移動至何處，當椎體要移動時，活動式軸心會隨著頸椎的移動而做相對之移動，因此我們認為此作動機制對於小面關節磨損會較少，病患將經歷較少疼痛。而且我們認為植入物的耐用度也會增加。關於活動式核心還有一件事，就是對於植入物與骨骼的固定可以不那麼死硬的緊密，因為植入物本身不會產生扯離。如果使用固定式球而其固定位置不佳時，就會有力量試圖改變植入物位置而產生扯離，這在活動式核心便不會發生。
S&H：活動式人工椎間盤（核心）的安全性和有效性如何？
Dr. Hisey：目前我們認為人工椎間盤的安全性很高 。不論在再次手術、鄰近節退化及併發症方面上，它的安全性都高於融合術。沒有任何手術是百分之百的安全，但臨床試驗顯示人工椎間盤相關的併發症極少 ，也比試驗中的融合手術組來的少很多。
S&H：有臨床數據顯示活動式軸心椎間盤置換術優於其他手術嗎？
Dr. Hisey：我們沒有直接比較不同形式之椎間盤置換手術（head to head trials），但我們確實知道活動式核心的生物力學特性非常優秀。它不只在實驗室的表現優良，甚至在臨床試驗的表現也非常優異。我們也沒有比較過活動式核心和固定式核心椎間盤在病患上的表現。活動式軸心的單節段試驗的結果顯示其表現較佳，但未達統計意義，但雙節段組的結果則的確比較優異。
S&H：我們知道人工椎間盤已經通過 FDA 核准 。核准過程會很困難嗎？
Dr. Hisey：美國FDA 的審查過程一向嚴格，特別對於新科技的審核。如果申請之物品類似於已建立之品項，此審核過程會較寬裕一些，例如申請一種新的骨釘。如果是開發新的領域如關節置換術，審查過程將非常嚴格，FDA 設定了一套嚴謹的標準，定義何謂成功、何謂失敗，人工椎間盤已達到了這項標準，並且更進一步的證明人工椎間盤不只和融合術一樣好 ，甚至更好。
S&H：Cervical total disc replacement (CTDR)的適應症有哪些？
Dr. Hisey：人工頸椎椎間盤最基本可用於單節段椎間盤突出，此類病患的術後結果都非常良好。其實他們接受融合術效果已經很好，但人工椎間盤效果更好 。對於雙節段手術中，我們更能凸顯融合術和人工椎間盤之間的差異性，雖然手術規模較大但好處較多。所以需要雙節段手術的病患也會是很好的候選者。我們必須避開的是骨質鬆軟的病患、小面關節炎患者、頸椎不穩定的病患、有感染或腫瘤的病患，因為這些都比較適合融合術而非人工關節置換術。但如果是椎間盤退化、突出、有骨刺、塌縮、甚至少許脊柱後彎的患者，使用人工椎間盤的效果都很好，只要他們沒有顯著的小面關節退化、不穩定、運動時向前或向後偏移。
S&H：對於哪些延伸適應症您會建議病患使用 ACDF 或人工椎間盤？
Dr. Hisey：首先，如果他們是人工椎間盤的候選者 ，這對他們是較好的選擇，但不是所有的融合術候選者都是人工椎間盤的候選者。以前我會考慮病患是否適合融合術，然後在需要融合的病患中，有誰適合接受安裝人工椎間盤？但現在我的考慮方向完全相反：我會先考慮此病患是否為人工椎間盤的候選者，若不適合，我再考慮他需要哪種融合術。從人工椎間盤開始考慮使我的思考擴展至原本不會考慮的病患範圍：椎間盤塌縮的病患、甚至是超過雙節段的病患，這些在美國並非標準適應症，但如果病患願意自費或有保險願意給付就可以做。有時我們會將融合手術與人工椎間盤術合併一起使用，雖然這也不是標準適應症，但效果很不錯，事實上這是很好的適應症。
S&H：您剛剛說到雙節段關節置換術，在臨床結果上有何差異？
Dr. Hisey：試驗中所有指標都有顯著進步，包括關節活動度、VAS 手臂疼痛量表（VAS arm and pain score）和頸部失能量表（neck disability index）。以上所有指標在人工關節置換組中都比基本治療和融合組有明顯改善。
S&H：雙節段關節置換術有什麼併發症？
Dr. Hisey：在我們的試驗中是有一些併發症，而此植入物上市後也有一些併發症的報告。併發症的比率不高，不過我們有一個病例產生移位而必須進行二次手術。有些病患有持續的神經根疼痛，必須接受椎間孔切孔減壓手術。有些病患因為症狀沒有改善而接受重建融合術。雖然是有一些併發症的，但比率很低。
S&H：關於手術技術方面，人工關節置換術與 ACDF 有哪些不同？
Dr. Hisey：我想人工關節置換術在幾方面會比融合術來得困難一些。首先，在脊髓神經減壓和解除神經根的壓力上需要比較仔細，因為植入物要持續移動。因此如果神經上有一些殘留壓迫會造成病患有持續的症狀，所以你必須做的更仔細。在另一方面，植入物的放置必須更為準確。在融合術中，你可以在椎間盤空間中的任何位置放置椎體護架或異體移植骨促使骨頭能夠癒合。而人工椎間盤必須放在椎間盤空間的正中央，不能太偏前或偏後否則裝置不會活動。尺寸的選擇也需要比較精確。如果醫師熟悉頸椎人工關節置換術，這些將不是太大問題，但若是慣用融合術的醫師則需要多點時間習慣。
S&H：您如何選擇正確的尺寸和擺放人工椎間盤的位置？
Dr. Hisey：首先需要決定的尺寸是高度，不能過高 ，否則可能將病患的頸椎處於伸展的狀態並減少頸椎活動性，使得病患無法適當運動。因此基本上我們需要重建出正常椎間盤的高度，而我通常會使用側面透視攝影當作輔助。在尺寸方面，我們希望盡量覆蓋椎間盤前後左右的空間。如此一來就能減少人工椎間盤塌陷的風險及減少未覆蓋的骨骼區域，後者可能成為異位性骨化的來源，以上是準確選擇尺寸的兩大理由。同時我們也希望寬度的選擇正確，不要過度填滿否則上下終板會被兩側之曲面卡住而懸空。如果尺寸過小，可能造成中心位置擺放產生誤差或擺放不正確。
S&H：您認為選擇尺寸時何者比較重要？深度或左右兩側的寬度？
Dr. Hisey：我認為深度比較重要。人工頸椎的特殊之處在於你可以變更前後深度而不影響左右兩側寬度。深度加大不代表一定要加寬，一般之植入式無法與人工椎間盤的尺寸呈現同樣的特性，但頸椎人工椎間盤的尺寸選擇容許你在特定範圍內增加深度而不需增加寬度。
S&H：短期和長期的臨床結果如何？
Dr. Hisey：我們第一例的人工椎間盤手術發生在2004，而從 2006 年開始執行臨床試驗，所以我們已經有超過 10 年以上追蹤期的病患。自從植入物問世開始，我們一直在追蹤病患，目前還沒有發現嚴重磨損。
S&H：人工椎間盤的壽命多久？
Dr. Hisey：我們目前還沒發現重大磨損，所以可以確定至少 10 年。即使在追蹤 10 年的病例中，我們沒有發現任何一個有嚴重磨損的案例。實驗室的測試結果大約是80 年。
S&H：人工椎間盤失效的原因有哪些？
Dr. Hisey：如果人工椎間盤置換術失敗，通常都是早期因植入物擺放位置不佳所導致的 。也就是植入物放入錯的位置，或是去神經減壓不足及植入物塌陷。這些病例都曾經發生過，但比例很少。我們發現的唯一晚期失敗的案例是植入物周圍有骨骼生長而限制其活動，也就是所謂的異位性骨增生，發生率約 10%。一般而言大多數的異位骨增生不會限制或使該區域失去活動性，但是這也是其中一個造成失敗的原因。異位骨發生的原因是自然演化性的疾病。病患在有骨刺的情況下接受手術，但手術後骨刺的生長也照樣會發生。另外的原因是尺寸選擇不足，使終板沒有足夠的覆蓋。最後則是手術時在切口殘留有骨粉，其邊緣成為潛在的骨骼生長來源。
S&H：如何預防異位骨發生？
Dr. Hisey：如同先前提到的，可以覆蓋骨骼邊緣，選擇正確的植入物尺寸，清洗出殘留骨粉。另外我會在手術後用數週的非類固醇類的抗發炎藥物。
S&H：有哪些因素需考慮以獲得更好的手術結果？
Dr. Hisey：我們非常注重手術中的止血功能，所以大多數病例我不會放引流管，病患可以只住院1 天，但我知道讓病人這麼快出院不是台灣典型的做法。至於復健，我們在2 週後開始和緩的訓練關節活動度。許多病人甚至不需復健，只是囑咐他們在2 週後取下軟的護頸後就能自由活動 。美國使用人工椎間盤的醫師有一半在手術後根本不用護頸。至於我的病人是否需要復健是取決於病患手術後的狀況。如果整體狀況良好，我就不會使用物理治療。如果病患是職業傷害，我傾向於要求進行復健，因為職業傷害是由不同的系統給付，我們希望鼓勵病患在手術後能夠可以回到工作崗位。
S&H：CTDR 的學習曲線如何？
Dr. Hisey：學習曲線其實很容易，只要做過幾個病例後其實就能上手。如果你已經熟練於前側頸椎融合術，只要做過數例就能夠熟習頸椎人工關節置換術。甚至只要經過數例，你會開始發現更多適用狀況，或對更多病患適用此植入物。
S&H：有沒有CTDR 的特殊病例？有混合式手術嗎？
Dr. Hisey：混合性手術被認為是指定用途外的適應症，因為還未有正式的研究，但我們有案例是病患接受過融合術，而後來需要人工關節置換術，其結果非常優異。還有的病患是一節椎間盤適合人工關節置換術，另一節則有小面關節退化或其他原因而不適合人工關節置換，我們便同時執行融合術和人工關節置換術。所以我們執行過這兩種手術，一是在不同時間點分別做融合手術，再做人工關節置換術，二是同時間做融合及人工關節手術，而兩種都有很好的結果。但伴隨融合術的人工關節置換術有個缺點，就是必須以融合術的方式讓其癒合。病患不能像只有人工關節置換術一樣很快開始活動，因為融合術必須限制活動，而你仍然需要讓融合處癒合。
S&H：對於我們的讀者您有什麼建議？
Dr. Hisey：除了剛才說的尺寸選擇以外，我認為很重要的是仔細處理椎間盤空位的後側椎體邊緣的唇或骨刺，上側和下側都要。後側邊緣的唇最好削減至與終板齊平，這使你能將終板向後推到底且後側的終板不會翹起或浮起。如果不這麼做，可能會發生一種情形，這在X 光上可以看出來，就是裝置看似幾乎觸及後側，但一直無法真正觸及，而且病患的運動將受到影響。我們的試驗中有一些這樣的病例在臨床上表現沒有問題，但從X 光上看來我們並不滿意。
S&H：還有哪些可以進一步改良的地方？
Dr. Hisey：我們可以思考提升植入物在垂直方向的壓力設計增加上下加壓的壓力。在實際生活中，不會有很多無時無刻施加上下的壓力 ，上下椎體向中間加壓更可能需要變成是長期性 ，一天下來椎間盤高度會產生微小的變化。另外或許我們可以開發更容易顯影的裝置。人工關節置換術採用鈷鉻鉬合金，在普通MRI 顯影方面會造成一些限制。現在已有一些方法或方案可以在 MRI 下照出影像，能夠清楚看到人工椎間盤後方的構造。
S&H：您認為 CTDR 的未來方向是？
Dr. Hisey：我認為將來它的適應症可以擴展到取代 40 ～50% 的融合術。其餘的 50 ～60% 還會繼續需要融合術，因為某些畸形、多節問題、慢性骨髓病變還是以融合術處理較佳。所以我想人工關節置換術取代融合術還是會有極限，但是目前正一步步接近。
S&H：這是在美國的趨勢嗎？
Dr. Hisey：在美國已有越來越多人採納，其原因之一在於保險給付。全人工椎間盤的保險給付金額幾乎等同於融合術。人工椎間盤的最大阻礙是醫師只能得到融合術的 62.5% 酬勞。系統的整體成本降低了，雖然這是件好事，但醫師的人工椎間置換手術的所得卻遠遠低於融合手術的所得。不過我認為這將會有所改變，我想之後的人工椎間盤置換的給付會提高一點，而融合術的會降低一點，使兩者趨於相等。
S&H：近年來頸椎手術上有許多進步，例如融合術的演進到人工頸椎間盤置換術。在您看來這代表什麼？
Dr. Hisey：過去幾年來我在關節置換術上學到的越來越多，我發現有很多以前必須做融合的狀況現在已經可以保留運動功能。所以我能讓病患避免開融合手術、並且更快痊癒及保留運動功能，也能減少頸椎上下節之椎間盤的受力，從而延緩其磨損。
S&H：固定式軸心和活動式軸心的差別何在？可以用病例說明嗎？
Dr. Hisey：固定式核心基本是將終板固定在一個位置，使得椎間盤永遠必須繞著中心的球面運動。至於活動式核心，脊椎可以選擇要移動至何處，當椎體要移動時，活動式軸心會隨著頸椎的移動而做相對之移動，因此我們認為此作動機制對於小面關節磨損會較少，病患將經歷較少疼痛。而且我們認為植入物的耐用度也會增加。關於活動式核心還有一件事，就是對於植入物與骨骼的固定可以不那麼死硬的緊密，因為植入物本身不會產生扯離。如果使用固定式球而其固定位置不佳時，就會有力量試圖改變植入物位置而產生扯離，這在活動式核心便不會發生。
S&H：活動式人工椎間盤（核心）的安全性和有效性如何？
Dr. Hisey：目前我們認為人工椎間盤的安全性很高 。不論在再次手術、鄰近節退化及併發症方面上，它的安全性都高於融合術。沒有任何手術是百分之百的安全，但臨床試驗顯示人工椎間盤相關的併發症極少 ，也比試驗中的融合手術組來的少很多。
S&H：有臨床數據顯示活動式軸心椎間盤置換術優於其他手術嗎？
Dr. Hisey：我們沒有直接比較不同形式之椎間盤置換手術（head to head trials），但我們確實知道活動式核心的生物力學特性非常優秀。它不只在實驗室的表現優良，甚至在臨床試驗的表現也非常優異。我們也沒有比較過活動式核心和固定式核心椎間盤在病患上的表現。活動式軸心的單節段試驗的結果顯示其表現較佳，但未達統計意義，但雙節段組的結果則的確比較優異。
S&H：我們知道人工椎間盤已經通過 FDA 核准 。核准過程會很困難嗎？
Dr. Hisey：美國FDA 的審查過程一向嚴格，特別對於新科技的審核。如果申請之物品類似於已建立之品項，此審核過程會較寬裕一些，例如申請一種新的骨釘。如果是開發新的領域如關節置換術，審查過程將非常嚴格，FDA 設定了一套嚴謹的標準，定義何謂成功、何謂失敗，人工椎間盤已達到了這項標準，並且更進一步的證明人工椎間盤不只和融合術一樣好 ，甚至更好。
S&H：Cervical total disc replacement (CTDR)的適應症有哪些？
Dr. Hisey：人工頸椎椎間盤最基本可用於單節段椎間盤突出，此類病患的術後結果都非常良好。其實他們接受融合術效果已經很好，但人工椎間盤效果更好 。對於雙節段手術中，我們更能凸顯融合術和人工椎間盤之間的差異性，雖然手術規模較大但好處較多。所以需要雙節段手術的病患也會是很好的候選者。我們必須避開的是骨質鬆軟的病患、小面關節炎患者、頸椎不穩定的病患、有感染或腫瘤的病患，因為這些都比較適合融合術而非人工關節置換術。但如果是椎間盤退化、突出、有骨刺、塌縮、甚至少許脊柱後彎的患者，使用人工椎間盤的效果都很好，只要他們沒有顯著的小面關節退化、不穩定、運動時向前或向後偏移。
S&H：對於哪些延伸適應症您會建議病患使用 ACDF 或人工椎間盤？
Dr. Hisey：首先，如果他們是人工椎間盤的候選者 ，這對他們是較好的選擇，但不是所有的融合術候選者都是人工椎間盤的候選者。以前我會考慮病患是否適合融合術，然後在需要融合的病患中，有誰適合接受安裝人工椎間盤？但現在我的考慮方向完全相反：我會先考慮此病患是否為人工椎間盤的候選者，若不適合，我再考慮他需要哪種融合術。從人工椎間盤開始考慮使我的思考擴展至原本不會考慮的病患範圍：椎間盤塌縮的病患、甚至是超過雙節段的病患，這些在美國並非標準適應症，但如果病患願意自費或有保險願意給付就可以做。有時我們會將融合手術與人工椎間盤術合併一起使用，雖然這也不是標準適應症，但效果很不錯，事實上這是很好的適應症。
S&H：您剛剛說到雙節段關節置換術，在臨床結果上有何差異？
Dr. Hisey：試驗中所有指標都有顯著進步，包括關節活動度、VAS 手臂疼痛量表（VAS arm and pain score）和頸部失能量表（neck disability index）。以上所有指標在人工關節置換組中都比基本治療和融合組有明顯改善。
S&H：雙節段關節置換術有什麼併發症？
Dr. Hisey：在我們的試驗中是有一些併發症，而此植入物上市後也有一些併發症的報告。併發症的比率不高，不過我們有一個病例產生移位而必須進行二次手術。有些病患有持續的神經根疼痛，必須接受椎間孔切孔減壓手術。有些病患因為症狀沒有改善而接受重建融合術。雖然是有一些併發症的，但比率很低。
S&H：關於手術技術方面，人工關節置換術與 ACDF 有哪些不同？
Dr. Hisey：我想人工關節置換術在幾方面會比融合術來得困難一些。首先，在脊髓神經減壓和解除神經根的壓力上需要比較仔細，因為植入物要持續移動。因此如果神經上有一些殘留壓迫會造成病患有持續的症狀，所以你必須做的更仔細。在另一方面，植入物的放置必須更為準確。在融合術中，你可以在椎間盤空間中的任何位置放置椎體護架或異體移植骨促使骨頭能夠癒合。而人工椎間盤必須放在椎間盤空間的正中央，不能太偏前或偏後否則裝置不會活動。尺寸的選擇也需要比較精確。如果醫師熟悉頸椎人工關節置換術，這些將不是太大問題，但若是慣用融合術的醫師則需要多點時間習慣。
S&H：您如何選擇正確的尺寸和擺放人工椎間盤的位置？
Dr. Hisey：首先需要決定的尺寸是高度，不能過高 ，否則可能將病患的頸椎處於伸展的狀態並減少頸椎活動性，使得病患無法適當運動。因此基本上我們需要重建出正常椎間盤的高度，而我通常會使用側面透視攝影當作輔助。在尺寸方面，我們希望盡量覆蓋椎間盤前後左右的空間。如此一來就能減少人工椎間盤塌陷的風險及減少未覆蓋的骨骼區域，後者可能成為異位性骨化的來源，以上是準確選擇尺寸的兩大理由。同時我們也希望寬度的選擇正確，不要過度填滿否則上下終板會被兩側之曲面卡住而懸空。如果尺寸過小，可能造成中心位置擺放產生誤差或擺放不正確。
S&H：您認為選擇尺寸時何者比較重要？深度或左右兩側的寬度？
Dr. Hisey：我認為深度比較重要。人工頸椎的特殊之處在於你可以變更前後深度而不影響左右兩側寬度。深度加大不代表一定要加寬，一般之植入式無法與人工椎間盤的尺寸呈現同樣的特性，但頸椎人工椎間盤的尺寸選擇容許你在特定範圍內增加深度而不需增加寬度。
S&H：短期和長期的臨床結果如何？
Dr. Hisey：我們第一例的人工椎間盤手術發生在2004，而從 2006 年開始執行臨床試驗，所以我們已經有超過 10 年以上追蹤期的病患。自從植入物問世開始，我們一直在追蹤病患，目前還沒有發現嚴重磨損。
S&H：人工椎間盤的壽命多久？
Dr. Hisey：我們目前還沒發現重大磨損，所以可以確定至少 10 年。即使在追蹤 10 年的病例中，我們沒有發現任何一個有嚴重磨損的案例。實驗室的測試結果大約是80 年。
S&H：人工椎間盤失效的原因有哪些？
Dr. Hisey：如果人工椎間盤置換術失敗，通常都是早期因植入物擺放位置不佳所導致的 。也就是植入物放入錯的位置，或是去神經減壓不足及植入物塌陷。這些病例都曾經發生過，但比例很少。我們發現的唯一晚期失敗的案例是植入物周圍有骨骼生長而限制其活動，也就是所謂的異位性骨增生，發生率約 10%。一般而言大多數的異位骨增生不會限制或使該區域失去活動性，但是這也是其中一個造成失敗的原因。異位骨發生的原因是自然演化性的疾病。病患在有骨刺的情況下接受手術，但手術後骨刺的生長也照樣會發生。另外的原因是尺寸選擇不足，使終板沒有足夠的覆蓋。最後則是手術時在切口殘留有骨粉，其邊緣成為潛在的骨骼生長來源。
S&H：如何預防異位骨發生？
Dr. Hisey：如同先前提到的，可以覆蓋骨骼邊緣，選擇正確的植入物尺寸，清洗出殘留骨粉。另外我會在手術後用數週的非類固醇類的抗發炎藥物。
S&H：有哪些因素需考慮以獲得更好的手術結果？
Dr. Hisey：我們非常注重手術中的止血功能，所以大多數病例我不會放引流管，病患可以只住院1 天，但我知道讓病人這麼快出院不是台灣典型的做法。至於復健，我們在2 週後開始和緩的訓練關節活動度。許多病人甚至不需復健，只是囑咐他們在2 週後取下軟的護頸後就能自由活動 。美國使用人工椎間盤的醫師有一半在手術後根本不用護頸。至於我的病人是否需要復健是取決於病患手術後的狀況。如果整體狀況良好，我就不會使用物理治療。如果病患是職業傷害，我傾向於要求進行復健，因為職業傷害是由不同的系統給付，我們希望鼓勵病患在手術後能夠可以回到工作崗位。
S&H：CTDR 的學習曲線如何？
Dr. Hisey：學習曲線其實很容易，只要做過幾個病例後其實就能上手。如果你已經熟練於前側頸椎融合術，只要做過數例就能夠熟習頸椎人工關節置換術。甚至只要經過數例，你會開始發現更多適用狀況，或對更多病患適用此植入物。
S&H：有沒有CTDR 的特殊病例？有混合式手術嗎？
Dr. Hisey：混合性手術被認為是指定用途外的適應症，因為還未有正式的研究，但我們有案例是病患接受過融合術，而後來需要人工關節置換術，其結果非常優異。還有的病患是一節椎間盤適合人工關節置換術，另一節則有小面關節退化或其他原因而不適合人工關節置換，我們便同時執行融合術和人工關節置換術。所以我們執行過這兩種手術，一是在不同時間點分別做融合手術，再做人工關節置換術，二是同時間做融合及人工關節手術，而兩種都有很好的結果。但伴隨融合術的人工關節置換術有個缺點，就是必須以融合術的方式讓其癒合。病患不能像只有人工關節置換術一樣很快開始活動，因為融合術必須限制活動，而你仍然需要讓融合處癒合。
S&H：對於我們的讀者您有什麼建議？
Dr. Hisey：除了剛才說的尺寸選擇以外，我認為很重要的是仔細處理椎間盤空位的後側椎體邊緣的唇或骨刺，上側和下側都要。後側邊緣的唇最好削減至與終板齊平，這使你能將終板向後推到底且後側的終板不會翹起或浮起。如果不這麼做，可能會發生一種情形，這在X 光上可以看出來，就是裝置看似幾乎觸及後側，但一直無法真正觸及，而且病患的運動將受到影響。我們的試驗中有一些這樣的病例在臨床上表現沒有問題，但從X 光上看來我們並不滿意。
S&H：還有哪些可以進一步改良的地方？
Dr. Hisey：我們可以思考提升植入物在垂直方向的壓力設計增加上下加壓的壓力。在實際生活中，不會有很多無時無刻施加上下的壓力 ，上下椎體向中間加壓更可能需要變成是長期性 ，一天下來椎間盤高度會產生微小的變化。另外或許我們可以開發更容易顯影的裝置。人工關節置換術採用鈷鉻鉬合金，在普通MRI 顯影方面會造成一些限制。現在已有一些方法或方案可以在 MRI 下照出影像，能夠清楚看到人工椎間盤後方的構造。
S&H：您認為 CTDR 的未來方向是？
Dr. Hisey：我認為將來它的適應症可以擴展到取代 40 ～50% 的融合術。其餘的 50 ～60% 還會繼續需要融合術，因為某些畸形、多節問題、慢性骨髓病變還是以融合術處理較佳。所以我想人工關節置換術取代融合術還是會有極限，但是目前正一步步接近。
S&H：這是在美國的趨勢嗎？
Dr. Hisey：在美國已有越來越多人採納，其原因之一在於保險給付。全人工椎間盤的保險給付金額幾乎等同於融合術。人工椎間盤的最大阻礙是醫師只能得到融合術的 62.5% 酬勞。系統的整體成本降低了，雖然這是件好事，但醫師的人工椎間置換手術的所得卻遠遠低於融合手術的所得。不過我認為這將會有所改變，我想之後的人工椎間盤置換的給付會提高一點，而融合術的會降低一點，使兩者趨於相等。
