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2018-03-20
遠端橈骨治療的簡單優雅 Simple Elegance: The Art of Distal Radius Fracture Fixation
這次很榮幸的邀請到歐洲手外科大師 Dr. Diego Fernandez，他不只在專業領域上持續追求突破，私底下熱愛運動的他也在面對困難時一再的突破自己。在手外科方面他不只累積了多年的經驗和觀點，同時也將自己親身的經歷運用到多項針對遠端橈骨骨板的產品研發。讓我們一起來看看他精彩的分享。
S&H : 您在2002 年與Dr. Orbey 發表的論文：橈骨遠端背側位移骨折的固定，是橈骨遠端骨折治療的先驅。請您說明一下此研究。
Dr. Fernandez：整件研究的起因是因為背側 (dorsal) 骨板放置，特別是當時製造商的骨板非常堅硬缺乏彈性，從而對於伸肌肌腱 (flexor tendon) 有很大問題。
為了解決這個問題，當時我們認為掌側 (volar) 骨板（極薄的小型T 狀骨板）對於掌側進路治療此類骨折非常有用。藉由掌側進路放置不會有伸肌肌腱上的問題，在旋前方肌 (Pronator Quadratus) 之下有很大空間可放置植入物。所以基本上我們決定嘗試固定背側位移的骨折。傳統上我們會使用一片背側支撐骨板，在掌側使用一片支撐骨板以軟骨下針固定。我們以這種方法治療約 20 名病患，骨折為關節外簡單骨折，結果非常良好。我們將結果匯整為第一篇論文，並發表於 Journal of Hand Surgery，因此很多外科醫師決定開始採用 Volar Approach 固定此類骨折。
S&H : 期刊出版後，Volar Approach 用了多久時間後成為主流？
Dr. Fernandez：其實每個人都知道掌側進路，也稱為 Henry Approach，而George Orbey 只是提供一些如何做得更精準的準則。他的提議動到的構造比 Henry 進路多，包括打開第一背側隔室，向下釋放 FCL 肌腱一直到腱鞘遠端部分，取得更好的手術視野，也就是延伸式 FCR (Extended FCR)。傳統 Henry 進路的發展目的是獲得更多空間放置骨針，及減少關節內骨折。所以我們得到的主要教訓之一是，對於關節骨折這種進路，應該做 intra-focal 型復位不打開掌側關節囊。
S&H : 這些年治療上有何演進？顯然，伴隨延伸式 FCR 進路的前導，同時還有Distal Radius Volar 骨板的發展。這種產品多年來如何演進？
Dr. Fernandez：在使用現在的骨板前，我們使用的 3.5mm T 狀骨板都很寬大。所以當 Volar 骨板出現時，我們便針對他的解剖構造優勢而使用它。為了進一步加強固定力，我們構想出加入當時新開發的互鎖式固定機制於這種 Volar 骨板上，以獲得軟骨下支撐 (Subchondral Support)。嚴格上來說，此類骨板是第一種針對螺釘對橈骨遠端 (Distal Radius Volar) 解剖設計的骨板。因為其他骨板的螺釘只有在單一平面上分佈，而我們骨板的螺釘分佈是依循橈骨遠端的軟骨下解剖，呈扇形排列，這是它的主要特徵。最初的原型只有4 根螺釘，骨板可以得到橈骨遠端背側一半的軟骨下支撐，但加上了第二排螺釘 ，便能得到橈骨遠端整個掌側和背側表面的軟骨下支撐。這就是第二代骨板的衍生。
S&H : 您認為現在您的遠端橈骨骨板與其他骨板不同的最大特色是什麼？
Dr. Fernandez：第一，其他的骨板螺釘在設計上能固定到 Volar side 的骨折需求，但在骨骼內並非真正的符合解剖形狀。基本上來說，我還是以尊重遠端橈骨自然的解剖高度，所謂分水嶺為主 (Watershed Line) 。
第二，我們覺得亞洲族群較小的橈骨需要較小的植入物，所以需要有不同的系統提供，並想出了新互鎖式植入物的概念。它有許多方便的設計，例如骨幹的互鎖螺釘和非鎖定式螺釘。其他廠商為了跟上市場也開始製造不同特色的骨板，包括鈷鉻合金 (CoCr) 製的多向投射角度螺釘。但我們認為如果有橈骨的解剖性復位，基本上就不需要這種螺釘。骨板本身就可以完美吻合於應該在的位置。重點在於，植入物的薄度設計對於屈肌肌腱旋轉 (Flexor Tendon) 非常重要。所以在一些試驗中顯示其他骨板遠端較厚而較突出，使得屈肌肌腱承受較大的風險。
S&H : 能與讀者分享一下您對遠端橈骨微創手
Dr. Fernandez：微創手術可用於單純性骨折，骨折可以復位，因此不需要像複雜性骨折或大量癒合不良一樣開很大的傷口。你必須從外部做操作，做一個小切口，然後確保不要干擾太多旋前方肌，再將一個小骨板放入。我認為微創或一般手術在結果上不會有太多差異性，不過因為露出較小、切口較小，所以可能較少疼痛。
S&H : 所以您的結論是您比較重視手術視野，而非切口大小嗎？
Dr. Fernandez：是，符合 MIS 手術條件的這些通常是可復位的骨折，幾乎不用檢查復位。若過於粉碎的關節面手術，我個人仍傾向把 Pronator Quadratus 分開，從而進行完整的 Reduction。
S&H : 您認為治療橈骨遠端時應注意那些事情以避免併發症的發生？
Dr. Fernandez：首先，熟悉你要使用的植入物。其次，嘗試得到正確的骨板位置，也就是不要超過掌側緣或 Watershed Line。橈骨應解剖性復位，即骨板不應向掌側突出以避開肌腱。其次，螺釘長度很重要，不應跨過背側皮層以避免刺激伸肌肌腱，所以關鍵是選擇比你測量時再小一點的螺釘 。骨板若放置越遠端，越容易發生螺釘在關節內的問題。所以有的醫師如果沒有達到解剖性復位，會仰賴多向角度投射螺釘以復位。他們是執行復位不良骨折的固定。
S&H : 這是您倡議反對多向角度投射螺釘的理
Dr. Fernandez：我想我唯一會使用多向角度投射螺釘的時候，是當插入橈骨莖突的螺釘沒有完美置於中心，或骨板太過偏於尺骨或橈骨。那麼就會稍微擺弄一下使其正確置於中心。或是有一些手部骨折，幾乎一定要向後傾斜螺釘，否則就會穿入關節內。但對這種病例我很可能採用其他方法，不使用掌側骨板而使用較小骨板或碎片特異性復位，這是關節內骨折的另一種廣為接受的技術。不使用單一的掌側植入物，而是使用一個掌側的小骨板、一個橈骨圓柱骨板和一個背側掌側骨板。依照不同骨折形態而採用不同的進路。最後一項很盛行的是橋接骨板。如果病患是年齡很老的粉碎性骨折患者，由於骨質疏鬆而極難復位，你在骨幹和第三掌骨之間暫時性使用跨越骨板或橋接骨板。利用小切口，塞入骨板做為內固定器。 3-4 個月後當骨折癒合時再將骨板取出。
S&H : 可以說說您在手術室以外的生活嗎？
Dr. Fernandez：我最喜歡的是衝浪。我從讀醫學院時就開始衝浪，直到兩隻手的旋轉肌都撕裂，左右肩關節都做了手術。所以我停止普通衝浪而開始風箏衝浪。重點在於從划水進入浪裡改成使用風箏進入，然後轉回來乘著浪頭。現在我從事的是立槳衝浪，這在目前十分受歡迎。不像普通沖浪是趴在板上划水，這動作對我的肩膀不好，它是使用較大的沖浪板，人站在上面用槳划行。另外我也很愛音樂。我會彈鋼琴，多半是爵士樂、南美巴薩諾瓦，還有流行 、搖滾。
S&H : 您在2002 年與Dr. Orbey 發表的論文：橈骨遠端背側位移骨折的固定，是橈骨遠端骨折治療的先驅。請您說明一下此研究。
Dr. Fernandez：整件研究的起因是因為背側 (dorsal) 骨板放置，特別是當時製造商的骨板非常堅硬缺乏彈性，從而對於伸肌肌腱 (flexor tendon) 有很大問題。
為了解決這個問題，當時我們認為掌側 (volar) 骨板（極薄的小型T 狀骨板）對於掌側進路治療此類骨折非常有用。藉由掌側進路放置不會有伸肌肌腱上的問題，在旋前方肌 (Pronator Quadratus) 之下有很大空間可放置植入物。所以基本上我們決定嘗試固定背側位移的骨折。傳統上我們會使用一片背側支撐骨板，在掌側使用一片支撐骨板以軟骨下針固定。我們以這種方法治療約 20 名病患，骨折為關節外簡單骨折，結果非常良好。我們將結果匯整為第一篇論文，並發表於 Journal of Hand Surgery，因此很多外科醫師決定開始採用 Volar Approach 固定此類骨折。
S&H : 期刊出版後，Volar Approach 用了多久時間後成為主流？
Dr. Fernandez：其實每個人都知道掌側進路，也稱為 Henry Approach，而George Orbey 只是提供一些如何做得更精準的準則。他的提議動到的構造比 Henry 進路多，包括打開第一背側隔室，向下釋放 FCL 肌腱一直到腱鞘遠端部分，取得更好的手術視野，也就是延伸式 FCR (Extended FCR)。傳統 Henry 進路的發展目的是獲得更多空間放置骨針，及減少關節內骨折。所以我們得到的主要教訓之一是，對於關節骨折這種進路，應該做 intra-focal 型復位不打開掌側關節囊。
S&H : 這些年治療上有何演進？顯然，伴隨延伸式 FCR 進路的前導，同時還有Distal Radius Volar 骨板的發展。這種產品多年來如何演進？
Dr. Fernandez：在使用現在的骨板前，我們使用的 3.5mm T 狀骨板都很寬大。所以當 Volar 骨板出現時，我們便針對他的解剖構造優勢而使用它。為了進一步加強固定力，我們構想出加入當時新開發的互鎖式固定機制於這種 Volar 骨板上，以獲得軟骨下支撐 (Subchondral Support)。嚴格上來說，此類骨板是第一種針對螺釘對橈骨遠端 (Distal Radius Volar) 解剖設計的骨板。因為其他骨板的螺釘只有在單一平面上分佈，而我們骨板的螺釘分佈是依循橈骨遠端的軟骨下解剖，呈扇形排列，這是它的主要特徵。最初的原型只有4 根螺釘，骨板可以得到橈骨遠端背側一半的軟骨下支撐，但加上了第二排螺釘 ，便能得到橈骨遠端整個掌側和背側表面的軟骨下支撐。這就是第二代骨板的衍生。
S&H : 您認為現在您的遠端橈骨骨板與其他骨板不同的最大特色是什麼？
Dr. Fernandez：第一，其他的骨板螺釘在設計上能固定到 Volar side 的骨折需求，但在骨骼內並非真正的符合解剖形狀。基本上來說，我還是以尊重遠端橈骨自然的解剖高度，所謂分水嶺為主 (Watershed Line) 。
第二，我們覺得亞洲族群較小的橈骨需要較小的植入物，所以需要有不同的系統提供，並想出了新互鎖式植入物的概念。它有許多方便的設計，例如骨幹的互鎖螺釘和非鎖定式螺釘。其他廠商為了跟上市場也開始製造不同特色的骨板，包括鈷鉻合金 (CoCr) 製的多向投射角度螺釘。但我們認為如果有橈骨的解剖性復位，基本上就不需要這種螺釘。骨板本身就可以完美吻合於應該在的位置。重點在於，植入物的薄度設計對於屈肌肌腱旋轉 (Flexor Tendon) 非常重要。所以在一些試驗中顯示其他骨板遠端較厚而較突出，使得屈肌肌腱承受較大的風險。
S&H : 能與讀者分享一下您對遠端橈骨微創手
Dr. Fernandez：微創手術可用於單純性骨折，骨折可以復位，因此不需要像複雜性骨折或大量癒合不良一樣開很大的傷口。你必須從外部做操作，做一個小切口，然後確保不要干擾太多旋前方肌，再將一個小骨板放入。我認為微創或一般手術在結果上不會有太多差異性，不過因為露出較小、切口較小，所以可能較少疼痛。
S&H : 所以您的結論是您比較重視手術視野，而非切口大小嗎？
Dr. Fernandez：是，符合 MIS 手術條件的這些通常是可復位的骨折，幾乎不用檢查復位。若過於粉碎的關節面手術，我個人仍傾向把 Pronator Quadratus 分開，從而進行完整的 Reduction。
S&H : 您認為治療橈骨遠端時應注意那些事情以避免併發症的發生？
Dr. Fernandez：首先，熟悉你要使用的植入物。其次，嘗試得到正確的骨板位置，也就是不要超過掌側緣或 Watershed Line。橈骨應解剖性復位，即骨板不應向掌側突出以避開肌腱。其次，螺釘長度很重要，不應跨過背側皮層以避免刺激伸肌肌腱，所以關鍵是選擇比你測量時再小一點的螺釘 。骨板若放置越遠端，越容易發生螺釘在關節內的問題。所以有的醫師如果沒有達到解剖性復位，會仰賴多向角度投射螺釘以復位。他們是執行復位不良骨折的固定。
Dr. Fernandez：我想我唯一會使用多向角度投射螺釘的時候，是當插入橈骨莖突的螺釘沒有完美置於中心，或骨板太過偏於尺骨或橈骨。那麼就會稍微擺弄一下使其正確置於中心。或是有一些手部骨折，幾乎一定要向後傾斜螺釘，否則就會穿入關節內。但對這種病例我很可能採用其他方法，不使用掌側骨板而使用較小骨板或碎片特異性復位，這是關節內骨折的另一種廣為接受的技術。不使用單一的掌側植入物，而是使用一個掌側的小骨板、一個橈骨圓柱骨板和一個背側掌側骨板。依照不同骨折形態而採用不同的進路。最後一項很盛行的是橋接骨板。如果病患是年齡很老的粉碎性骨折患者，由於骨質疏鬆而極難復位，你在骨幹和第三掌骨之間暫時性使用跨越骨板或橋接骨板。利用小切口，塞入骨板做為內固定器。 3-4 個月後當骨折癒合時再將骨板取出。
S&H : 可以說說您在手術室以外的生活嗎？
Dr. Fernandez：我最喜歡的是衝浪。我從讀醫學院時就開始衝浪，直到兩隻手的旋轉肌都撕裂，左右肩關節都做了手術。所以我停止普通衝浪而開始風箏衝浪。重點在於從划水進入浪裡改成使用風箏進入，然後轉回來乘著浪頭。現在我從事的是立槳衝浪，這在目前十分受歡迎。不像普通沖浪是趴在板上划水，這動作對我的肩膀不好，它是使用較大的沖浪板，人站在上面用槳划行。另外我也很愛音樂。我會彈鋼琴，多半是爵士樂、南美巴薩諾瓦，還有流行 、搖滾。
