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2019-04-22
多種選擇，相同成就 高低位近端肱骨鎖定式骨板 Choose Excellence
近三十年來近端肱骨骨折的發生率，有顯著增加的趨勢。但在需要手術治療的情況下，最佳治療方式仍具有爭議性。隨著技術的演進，現今鎖定式骨板固定已成為主流。本次 S&H 的專訪榮幸邀請到美國上肢及手外科專家 Dr. Peter Hoepfner 來為我們解讀治療近端肱骨以及近端肱骨鎖定式骨板的發展趨勢，此外也由淺入深分享他自身對於近端肱骨骨折的臨床經驗。
S&H : 目前治療近端肱骨骨折的趨勢是什麼？
Dr. Hoepfner：目前確實有越來越高的趨勢，使用稱為近端肱骨鎖定式骨板的技術治療 近端肱骨骨折。過去有過其他的治療選項，都未曾達到如同使用鎖定式骨板技術的效果。而且很明確的，這項趨勢在治療這種骨折上能經得起時間的考驗，因為我確信它能提供病患最好的結果。
S&H : 關於這些手術的選項，在文獻中沒有很多基於證據的研究證明某種特定形式的治療確實優於其他。您認為鎖定式骨板能提供什麼優點？
Dr. Hoepfner：我想病患應該依賴醫師的經驗和能力，來評估要面對關於病患和其傷害的所有問題。你必須考慮病患及其病史，還有他們的需求為何，例如他們在日常生活中是否活躍。我曾治療過 75 歲左右的病患仍然非常活躍，日常生活中享受各種活動，像是打網球或游泳。對於這種病患群體，我們傾向較為積極的治療，希望能得到最佳的結果。我瞭解你們比較希望有多種不同的治療選項，且事實大致如此，但我確實相信有許多具體證據證明，使用鎖定式骨板技術固定近端肱骨骨折能最佳化病患結果及其行使功能的能力。
S&H : 您認為近端肱骨鎖定式骨板最適用於什麼狀況？
Dr. Hoepfner：3 和 4-Part 的骨折的分類是近端肱骨鎖定式骨板的最佳適應症。這表示在近端肱骨發生有多塊碎片，而鎖定式骨板提供技術，讓你可以使用骨板的金屬支撐關節面，但同時也能橋接可能有粉碎或骨碎片的區域，再將其穩定固定至骨幹。舉例而言，同樣種類的技術和方法存在於遠端股骨和近端脛骨之類的區域，我們使用既有的關節旁鎖定式骨板技術幫助支撐關節面，再結實地鎖定式於骨幹。同樣的概念也適用於近端肱骨。
S&H : 有哪些禁忌症？
Dr. Hoepfner：一項禁忌症是 Humeral Head-Splitting Fracture，也就是近端肱骨的關節面裂成兩半或甚至 3 塊，不論骨折碎片排列為何，但這將無法使用鎖定式骨板，因為實際的關節面已重度受損。有一些傷害甚至會在骨骼表面發生多個小碎片，如此一來醫師將不可能重新製造關節表面，那最適合的選項可能就是肩關節置換手術。
S&H : 使用鎖定式骨板治療這種骨折得到成功結果的關鍵因素是什麼？
Dr. Hoepfner：現在有研究告訴我們，要達成近端肱骨骨折固定的最佳成果需要哪些關鍵的成功因素，以及牽涉內側拱壁排列的重要因素，也就是關節面接觸近端肱骨骨幹的內距（Medial Calcar）之處，做為醫師你會希望排列對齊。另外你也需要回復正常的頸幹角度，換句話說，這代表骨折的方向現在是處於外翻或內翻的位置。我們知道此類骨折可能處理失敗成為內翻畸形，通常病患對此的耐受性不佳，所以我們盡量避免如此。藉由使用鎖定式骨板技術，這是回復正常頸幹角度和避免內翻變形的關鍵成功因素。
S&H : 什麼使得重造肱骨頸幹角度如此重要？
Dr. Hoepfner：一旦完成了肱骨頸幹角度的重建，你便恢復了正常的解剖構造。比方說，如果頸幹角度不是正常的 135 度而是嚴重的 90 度，這表示骨幹和肱骨頭之間將近有 90 度角而這會導致肩關節功能異常。所以我們認為頸幹角度是達成正常解剖的重要因素，如此病患才能得到最佳治療結果。
S&H : 您也提過使用肱骨內距支撐(Medial Calcar Support) 來加強穩定性。在文獻中，內距螺釘 (Medial Calcar Screw) 已經證明能顯著減少固定失敗。在您的經驗中，放置螺釘的最佳位置是在哪裡？
Dr. Hoepfner：並非全部的植入物都製造的相同，有些設計納入使用下內側距骨釘。如果你將骨板放在近端肱骨外側皮質的正確位置上，就會有一顆內距骨釘直接對準較堅硬骨骼的旁邊。那骨釘鑽入肱骨頭往越多越好，以幫助支持肱骨頭及預防內翻塌陷，而後者我們知道最終將導致不良的病患結果。所以我想以正確方式來使用內距骨釘，可以幫助支撐骨骼結構從而避免失敗。
S&H : 幫助內翻塌陷，您會建議使用內距螺釘以避免該併發症嗎？
Dr. Hoepfner：應該再加上確認肱骨頭與肱骨幹的對齊，以及確認肱骨圓頂有足夠的軟骨下支撐 (Subchondral Support)。現在這些植入物大多數會把鈍端無螺紋螺釘 (Peg) 設計的能直接吻合於軟骨下硬骨的下方，這個重要特性提供了扶壁和支撐，以避免變形和失去復位。
S&H : 您說在軟骨下區域的正下方使用栓或骨釘做為軟骨下支撐 (Subchondral Support)。在您的經驗中，您會建議在多靠近於關節面放置鈍端無螺紋螺釘(Peg) 或一般螺釘？
Dr. Hoepfner：這就在於身為骨科醫師的藝術性，你必須瞭解何時放手，你希望它夠長又不要太長。理想的狀況是你的鑽子觸及軟骨下的下骨層，而當你測量它的時候，甚至可以使用手術中造影來確認你沒有破壞到關節或超出軟骨下硬骨。當你測量時你可以減去幾毫米，你就知道不會使鈍端無螺紋螺釘侵入實際的關節面。所以關鍵就是要盡量長，但不要太長。
S&H : 最好在關節面下多少毫米？
Dr. Hoepfner：3 ～ 4 毫米，剛好避開軟骨下硬骨。
S&H : 肱骨頭對骨幹的軸線為何如此重要？
Dr. Hoepfner：我們知道當肱骨頭座落在內距（Medial Calcar）上時，失去復位或骨折變成內翻的風險較小，而且你追求的是得到皮質的連結，以使近端肱骨的骨折不致變成內翻變形。
S&H : 有些試驗中鎖定式骨板的併發症比率較高，多達 40%，其他還有什麼併發症？
Dr. Hoepfner：與任何手術相同的危險因素包括感染、血管或神經的傷害，這些是我們諮詢病患時會涵蓋的。而針對於近端肱骨骨折固定的還有缺血性壞死的風險，其中因對近端肱骨的血液供應減損，而導致最終骨折甚至沒有癒合，而這可能只是單純反映出傷勢的嚴重性。如果有我們稱為內側樞紐 (Medial Hinge) 的嚴重位移，或是在骨幹與關節面會合之處，若是彼此之間嚴重偏移，那麼我們知道在該區域中的軟組織樞紐可能會受到減損，從而大幅減少血液供應並影響骨折癒合。所以，這是固定此類骨折的一種潛在併發症。另一種是肩峰下夾擊，這通常取決於選擇什麼植入物，硬體本身可能受限於骨板的頂端部分會夾擠住肩峰的下表面，最終造成病患的活動範圍缺失，此問題我們正在試圖解決。在理想的狀況下，我們希望病患有絕對正常的關節活動度，且行使肩部功能時不會疼痛。
S&H : 如何避免肩峰下夾擊？
Dr. Hoepfner：我們可以使用的不同植入物是被設計成座落於特定的位置，而有一款特定的骨板是設計成擺置於大結節上緣的下方 2.5 ～ 3cm 處。這種技術可以在病患外展手臂時避免骨板夾擠肩峰的下表面，從而降低植入物夾擠肩峰下方的可能。
S&H : 您認為什麼樣的品質，容許植入物放的那麼低？
Dr. Hoepfner：那是設計特色的一部分，它是以非常精明的方式設計，以避免肩峰下夾擠之類的併發症。
我要補充的是，鈍端無螺紋螺釘 (Peg)的排列被設計成可以在肱骨圓頂中的軟骨下硬骨的下方集中和擴散，這種排列方式提供肱骨頭很好的支撐，當手臂外展時，這些鈍端無螺紋螺釘會保持在軟骨下的位置以支撐軟骨下硬骨。其他骨板的設計特性沒有提供這種肱骨圓頂的支撐，於是在外展手臂時，沒有鈍端無螺紋螺釘幫助支撐及抵抗關節形成的力。因此我認為是這種重要特性對於這類型的骨板帶來很大的優勢。
S&H : 目前有一些加強穩定性的縫合技術，在固定近端肱骨骨折上很受歡迎。您對這方面有何看法？
Dr. Hoepfner：我想在臨床上我們都認可在旋轉肌添加支撐性縫合，也就是將縫線通過骨骼－韌帶連結點，再引導其穿過骨板的洞孔之後縫合，將能幫助拉回旋轉肌回復原位，從而大幅加強修補的穩定性。
S&H : 您會判定應該何時將縫線置於骨板上？
Dr. Hoepfner：因為做起來很簡單，實際上我在所有狀況都有添加縫線。在單純性骨折的模式中，若僅是在在肱骨頸有骨折，並且沒有大／小結節骨折，則添加縫線做為加強拱壁便不那麼重要。但在其他任何區域如果有 3 或 4 部分的骨折，則添加縫線絕對有利。
S&H : 在您的臨床經驗中，是否覺得病患的表現會依著鈍端無螺紋螺釘的設計而有所不同？
Dr. Hoepfner：文獻確實反映出，在骨板的近端鎖定式部分使用帶螺紋骨釘或鈍端無螺紋螺釘沒有臨床上的差異。所以我是偏好使用鈍端無螺紋螺釘，因為我認為如此一來發生穿出的風險較低，比方說，如果有一些內翻塌陷，我不會冒險將骨釘穿入肩盂肱骨關節。
S&H : 什麼會影響您的螺釘選擇？
Dr. Hoepfner：其實我認為沒有狀況需要在肱骨頭的近端部分使用螺紋骨釘。我在骨幹確實會使用螺紋螺釘，開始時是雙皮質螺釘，於骨板所在處往骨骼內一直鑽到底，確實能牢牢固定住骨骼。在我們討論的這類型骨板中，還添加了交叉鎖定式螺釘的特性，我會推薦使用這種螺釘，因為一旦處理完骨幹上所有的中央雙皮質螺釘，如果再加上這些交叉鎖定式螺釘，那麼此鎖定式結構想要失效，必須整個結構體失效，這是很不容易發生的。
S&H : 對於使用鎖定式骨板治療近端肱骨骨折，您在穩定方面有什麼訣竅？
Dr. Hoepfner：通常很有幫助的是將一個 Cobb Elevator 導入骨折部位。我們最常處理的是外翻嵌入骨折，如果使用 Cobb Elevator進入骨折部位，可以用它仔細修整關節面，將關節骨折碎片回復比較正常的肱骨頸幹角度，並消除外翻嵌入。至於復位的竅門，我會在大小結節使用縫線，放置這些縫線後使用開書技巧拉動縫線，將關節面復位，再將縫線以像是關上書本的方式拉回適當的排列。
S&H : 鎖定式骨板問世已有一段時間，您認為目前鎖定式骨板還能有哪些改善？
Dr. Hoepfner：我想永遠都有改善的空間。這一代的骨板比起第一代已經有顯著的改善。例如縫線洞孔，一旦骨板已放置於骨骼之上，你仍可添加縫線，用針穿過洞孔而不需移除骨板。我知道有些廠商的設計需要移除骨板，而那是非常麻煩的。像這種簡單的創意可以大幅加快手術的速度，我想未來會有一些有趣的東西，包括生物技術，例如對一些骨骼空洞的結構性支撐，甚至生物吸收性植入物，最終可能解決很多問題。
S&H : 您認為什麼特性可以幫助加速手術時間？
Dr. Hoepfner：一旦醫師熟悉了技術，你將覺得執行復位技巧時比較自在。我想永遠都會有可加強之處，例如使用植入物的器械，而我們討論的這種植入物已經有一套很優秀的流線型器具協定。我想這是可以加速手術時間的領域。
S&H : 有任何特別的提示或建議嗎？
Dr. Hoepfner：我總是建議在最新的技術上要跟上潮流，雖然常有一些經濟或政治上的理由讓我們無法使用某些植入物，但我會鼓勵醫師們繼續嘗試挑戰醫療體系的極限，以得到最新的技術或植入物。我認為病患確實能受益於此，然而經常會有一些經濟因素造成限制。藉由說服你們所在的經濟體系或醫療體系的掌權者，將會發現假以時日終將使病患受惠，並且得到主管單位的認可。
S&H : 近端肱骨的復健流程為何？
Dr. Hoepfner：對我而言，在治療近端肱骨骨折的病人上，他們確實受益於有人指導的治療計畫，我會例行性要求我的病人去看受過訓練的物理治療師，至少每週 2 次，通常是每週 3次。如果我認為我已處理好病人的結節修補，即旋轉肌已附著於骨骼碎片，我比較不會允許病人做積極的動作，就是說病人需要發動肌肉來移動肩關節。所以我會延後可能 4 ～ 6 週。但重要的是要求病人和治療師合作，做一些被動式的關節活動度運動，讓手臂經歷一整個運動弧，以確保肩關節囊保持柔軟。如果手臂固定 4 ～ 6 週，肩膀將會僵硬如水泥，不論骨骼癒合的多好，如果軟組織不開始運動，將不會有運動弧。所以在這種手術後的復原期，確實需要病患的努力以及對治療的投入。
S&H : 您是三角肌胸肌進路的支持者，但還是有人在做三角肌分離進路，可以對此評論一下嗎？
Dr. Hoepfner：我想為了達到近端肱骨骨折的復位，三角肌胸肌進路算是主力，它是大多數骨科醫師受訓的標準進路，因此應該都會做也會習慣做。其他技術一定也有優點，例如前外側進路或甚至三角肌分離進路，比方說如果有獨立的或明顯位移的大結節骨折碎片，該碎片常會直接住你的視野內，所以會做三角肌分離進路。這種進路的罹病率極低，所以我認為對於大結節的近端肱骨骨折固定算是好的進路。但是必須留意這種進路有其危險性，因為容易傷害腋神經。關於近端肱骨有幾種進路，我認為做為外科醫師必須瞭解它們，並且清楚它們的適應症，以及何時能幫助達成復位。例如，如果骨折有向遠端延長，我比較會採取三角肌胸肌進路，因為我在前外側位置會有更好的視野以露出肱骨幹，也可以使用較長的骨板。所以在近端肱骨的治療和進路上確實是有各種選項，但三角肌胸肌進路通常是主力的類型。
S&H : 關於其他進路，您沒有從內側打開過嗎？
Dr. Hoepfner：是的。我盡量避免破壞內側的組織，因為我們知道近端肱骨的血液供應會經過此區域，所以我會嘗試比較間接的復位，不會直接侵犯內側軟組織鉸鏈，最終達到復位而不破壞該組織。
S&H : 目前治療近端肱骨骨折的趨勢是什麼？
Dr. Hoepfner：目前確實有越來越高的趨勢，使用稱為近端肱骨鎖定式骨板的技術治療 近端肱骨骨折。過去有過其他的治療選項，都未曾達到如同使用鎖定式骨板技術的效果。而且很明確的，這項趨勢在治療這種骨折上能經得起時間的考驗，因為我確信它能提供病患最好的結果。
S&H : 關於這些手術的選項，在文獻中沒有很多基於證據的研究證明某種特定形式的治療確實優於其他。您認為鎖定式骨板能提供什麼優點？
Dr. Hoepfner：我想病患應該依賴醫師的經驗和能力，來評估要面對關於病患和其傷害的所有問題。你必須考慮病患及其病史，還有他們的需求為何，例如他們在日常生活中是否活躍。我曾治療過 75 歲左右的病患仍然非常活躍，日常生活中享受各種活動，像是打網球或游泳。對於這種病患群體，我們傾向較為積極的治療，希望能得到最佳的結果。我瞭解你們比較希望有多種不同的治療選項，且事實大致如此，但我確實相信有許多具體證據證明，使用鎖定式骨板技術固定近端肱骨骨折能最佳化病患結果及其行使功能的能力。
S&H : 您認為近端肱骨鎖定式骨板最適用於什麼狀況？
Dr. Hoepfner：3 和 4-Part 的骨折的分類是近端肱骨鎖定式骨板的最佳適應症。這表示在近端肱骨發生有多塊碎片，而鎖定式骨板提供技術，讓你可以使用骨板的金屬支撐關節面，但同時也能橋接可能有粉碎或骨碎片的區域，再將其穩定固定至骨幹。舉例而言，同樣種類的技術和方法存在於遠端股骨和近端脛骨之類的區域，我們使用既有的關節旁鎖定式骨板技術幫助支撐關節面，再結實地鎖定式於骨幹。同樣的概念也適用於近端肱骨。
S&H : 有哪些禁忌症？
Dr. Hoepfner：一項禁忌症是 Humeral Head-Splitting Fracture，也就是近端肱骨的關節面裂成兩半或甚至 3 塊，不論骨折碎片排列為何，但這將無法使用鎖定式骨板，因為實際的關節面已重度受損。有一些傷害甚至會在骨骼表面發生多個小碎片，如此一來醫師將不可能重新製造關節表面，那最適合的選項可能就是肩關節置換手術。
S&H : 使用鎖定式骨板治療這種骨折得到成功結果的關鍵因素是什麼？
Dr. Hoepfner：現在有研究告訴我們，要達成近端肱骨骨折固定的最佳成果需要哪些關鍵的成功因素，以及牽涉內側拱壁排列的重要因素，也就是關節面接觸近端肱骨骨幹的內距（Medial Calcar）之處，做為醫師你會希望排列對齊。另外你也需要回復正常的頸幹角度，換句話說，這代表骨折的方向現在是處於外翻或內翻的位置。我們知道此類骨折可能處理失敗成為內翻畸形，通常病患對此的耐受性不佳，所以我們盡量避免如此。藉由使用鎖定式骨板技術，這是回復正常頸幹角度和避免內翻變形的關鍵成功因素。
S&H : 什麼使得重造肱骨頸幹角度如此重要？
Dr. Hoepfner：一旦完成了肱骨頸幹角度的重建，你便恢復了正常的解剖構造。比方說，如果頸幹角度不是正常的 135 度而是嚴重的 90 度，這表示骨幹和肱骨頭之間將近有 90 度角而這會導致肩關節功能異常。所以我們認為頸幹角度是達成正常解剖的重要因素，如此病患才能得到最佳治療結果。
S&H : 您也提過使用肱骨內距支撐(Medial Calcar Support) 來加強穩定性。在文獻中，內距螺釘 (Medial Calcar Screw) 已經證明能顯著減少固定失敗。在您的經驗中，放置螺釘的最佳位置是在哪裡？
Dr. Hoepfner：並非全部的植入物都製造的相同，有些設計納入使用下內側距骨釘。如果你將骨板放在近端肱骨外側皮質的正確位置上，就會有一顆內距骨釘直接對準較堅硬骨骼的旁邊。那骨釘鑽入肱骨頭往越多越好，以幫助支持肱骨頭及預防內翻塌陷，而後者我們知道最終將導致不良的病患結果。所以我想以正確方式來使用內距骨釘，可以幫助支撐骨骼結構從而避免失敗。
S&H : 幫助內翻塌陷，您會建議使用內距螺釘以避免該併發症嗎？
Dr. Hoepfner：應該再加上確認肱骨頭與肱骨幹的對齊，以及確認肱骨圓頂有足夠的軟骨下支撐 (Subchondral Support)。現在這些植入物大多數會把鈍端無螺紋螺釘 (Peg) 設計的能直接吻合於軟骨下硬骨的下方，這個重要特性提供了扶壁和支撐，以避免變形和失去復位。
S&H : 您說在軟骨下區域的正下方使用栓或骨釘做為軟骨下支撐 (Subchondral Support)。在您的經驗中，您會建議在多靠近於關節面放置鈍端無螺紋螺釘(Peg) 或一般螺釘？
Dr. Hoepfner：這就在於身為骨科醫師的藝術性，你必須瞭解何時放手，你希望它夠長又不要太長。理想的狀況是你的鑽子觸及軟骨下的下骨層，而當你測量它的時候，甚至可以使用手術中造影來確認你沒有破壞到關節或超出軟骨下硬骨。當你測量時你可以減去幾毫米，你就知道不會使鈍端無螺紋螺釘侵入實際的關節面。所以關鍵就是要盡量長，但不要太長。
S&H : 最好在關節面下多少毫米？
Dr. Hoepfner：3 ～ 4 毫米，剛好避開軟骨下硬骨。
S&H : 肱骨頭對骨幹的軸線為何如此重要？
Dr. Hoepfner：我們知道當肱骨頭座落在內距（Medial Calcar）上時，失去復位或骨折變成內翻的風險較小，而且你追求的是得到皮質的連結，以使近端肱骨的骨折不致變成內翻變形。
S&H : 有些試驗中鎖定式骨板的併發症比率較高，多達 40%，其他還有什麼併發症？
Dr. Hoepfner：與任何手術相同的危險因素包括感染、血管或神經的傷害，這些是我們諮詢病患時會涵蓋的。而針對於近端肱骨骨折固定的還有缺血性壞死的風險，其中因對近端肱骨的血液供應減損，而導致最終骨折甚至沒有癒合，而這可能只是單純反映出傷勢的嚴重性。如果有我們稱為內側樞紐 (Medial Hinge) 的嚴重位移，或是在骨幹與關節面會合之處，若是彼此之間嚴重偏移，那麼我們知道在該區域中的軟組織樞紐可能會受到減損，從而大幅減少血液供應並影響骨折癒合。所以，這是固定此類骨折的一種潛在併發症。另一種是肩峰下夾擊，這通常取決於選擇什麼植入物，硬體本身可能受限於骨板的頂端部分會夾擠住肩峰的下表面，最終造成病患的活動範圍缺失，此問題我們正在試圖解決。在理想的狀況下，我們希望病患有絕對正常的關節活動度，且行使肩部功能時不會疼痛。
Dr. Hoepfner：我們可以使用的不同植入物是被設計成座落於特定的位置，而有一款特定的骨板是設計成擺置於大結節上緣的下方 2.5 ～ 3cm 處。這種技術可以在病患外展手臂時避免骨板夾擠肩峰的下表面，從而降低植入物夾擠肩峰下方的可能。
S&H : 您認為什麼樣的品質，容許植入物放的那麼低？
Dr. Hoepfner：那是設計特色的一部分，它是以非常精明的方式設計，以避免肩峰下夾擠之類的併發症。
我要補充的是，鈍端無螺紋螺釘 (Peg)的排列被設計成可以在肱骨圓頂中的軟骨下硬骨的下方集中和擴散，這種排列方式提供肱骨頭很好的支撐，當手臂外展時，這些鈍端無螺紋螺釘會保持在軟骨下的位置以支撐軟骨下硬骨。其他骨板的設計特性沒有提供這種肱骨圓頂的支撐，於是在外展手臂時，沒有鈍端無螺紋螺釘幫助支撐及抵抗關節形成的力。因此我認為是這種重要特性對於這類型的骨板帶來很大的優勢。
S&H : 目前有一些加強穩定性的縫合技術，在固定近端肱骨骨折上很受歡迎。您對這方面有何看法？
Dr. Hoepfner：我想在臨床上我們都認可在旋轉肌添加支撐性縫合，也就是將縫線通過骨骼－韌帶連結點，再引導其穿過骨板的洞孔之後縫合，將能幫助拉回旋轉肌回復原位，從而大幅加強修補的穩定性。
S&H : 您會判定應該何時將縫線置於骨板上？
Dr. Hoepfner：因為做起來很簡單，實際上我在所有狀況都有添加縫線。在單純性骨折的模式中，若僅是在在肱骨頸有骨折，並且沒有大／小結節骨折，則添加縫線做為加強拱壁便不那麼重要。但在其他任何區域如果有 3 或 4 部分的骨折，則添加縫線絕對有利。
S&H : 在您的臨床經驗中，是否覺得病患的表現會依著鈍端無螺紋螺釘的設計而有所不同？
Dr. Hoepfner：文獻確實反映出，在骨板的近端鎖定式部分使用帶螺紋骨釘或鈍端無螺紋螺釘沒有臨床上的差異。所以我是偏好使用鈍端無螺紋螺釘，因為我認為如此一來發生穿出的風險較低，比方說，如果有一些內翻塌陷，我不會冒險將骨釘穿入肩盂肱骨關節。
S&H : 什麼會影響您的螺釘選擇？
Dr. Hoepfner：其實我認為沒有狀況需要在肱骨頭的近端部分使用螺紋骨釘。我在骨幹確實會使用螺紋螺釘，開始時是雙皮質螺釘，於骨板所在處往骨骼內一直鑽到底，確實能牢牢固定住骨骼。在我們討論的這類型骨板中，還添加了交叉鎖定式螺釘的特性，我會推薦使用這種螺釘，因為一旦處理完骨幹上所有的中央雙皮質螺釘，如果再加上這些交叉鎖定式螺釘，那麼此鎖定式結構想要失效，必須整個結構體失效，這是很不容易發生的。
S&H : 對於使用鎖定式骨板治療近端肱骨骨折，您在穩定方面有什麼訣竅？
Dr. Hoepfner：通常很有幫助的是將一個 Cobb Elevator 導入骨折部位。我們最常處理的是外翻嵌入骨折，如果使用 Cobb Elevator進入骨折部位，可以用它仔細修整關節面，將關節骨折碎片回復比較正常的肱骨頸幹角度，並消除外翻嵌入。至於復位的竅門，我會在大小結節使用縫線，放置這些縫線後使用開書技巧拉動縫線，將關節面復位，再將縫線以像是關上書本的方式拉回適當的排列。
S&H : 鎖定式骨板問世已有一段時間，您認為目前鎖定式骨板還能有哪些改善？
Dr. Hoepfner：我想永遠都有改善的空間。這一代的骨板比起第一代已經有顯著的改善。例如縫線洞孔，一旦骨板已放置於骨骼之上，你仍可添加縫線，用針穿過洞孔而不需移除骨板。我知道有些廠商的設計需要移除骨板，而那是非常麻煩的。像這種簡單的創意可以大幅加快手術的速度，我想未來會有一些有趣的東西，包括生物技術，例如對一些骨骼空洞的結構性支撐，甚至生物吸收性植入物，最終可能解決很多問題。
S&H : 您認為什麼特性可以幫助加速手術時間？
Dr. Hoepfner：一旦醫師熟悉了技術，你將覺得執行復位技巧時比較自在。我想永遠都會有可加強之處，例如使用植入物的器械，而我們討論的這種植入物已經有一套很優秀的流線型器具協定。我想這是可以加速手術時間的領域。
S&H : 有任何特別的提示或建議嗎？
Dr. Hoepfner：我總是建議在最新的技術上要跟上潮流，雖然常有一些經濟或政治上的理由讓我們無法使用某些植入物，但我會鼓勵醫師們繼續嘗試挑戰醫療體系的極限，以得到最新的技術或植入物。我認為病患確實能受益於此，然而經常會有一些經濟因素造成限制。藉由說服你們所在的經濟體系或醫療體系的掌權者，將會發現假以時日終將使病患受惠，並且得到主管單位的認可。
S&H : 近端肱骨的復健流程為何？
Dr. Hoepfner：對我而言，在治療近端肱骨骨折的病人上，他們確實受益於有人指導的治療計畫，我會例行性要求我的病人去看受過訓練的物理治療師，至少每週 2 次，通常是每週 3次。如果我認為我已處理好病人的結節修補，即旋轉肌已附著於骨骼碎片，我比較不會允許病人做積極的動作，就是說病人需要發動肌肉來移動肩關節。所以我會延後可能 4 ～ 6 週。但重要的是要求病人和治療師合作，做一些被動式的關節活動度運動，讓手臂經歷一整個運動弧，以確保肩關節囊保持柔軟。如果手臂固定 4 ～ 6 週，肩膀將會僵硬如水泥，不論骨骼癒合的多好，如果軟組織不開始運動，將不會有運動弧。所以在這種手術後的復原期，確實需要病患的努力以及對治療的投入。
S&H : 您是三角肌胸肌進路的支持者，但還是有人在做三角肌分離進路，可以對此評論一下嗎？
Dr. Hoepfner：我想為了達到近端肱骨骨折的復位，三角肌胸肌進路算是主力，它是大多數骨科醫師受訓的標準進路，因此應該都會做也會習慣做。其他技術一定也有優點，例如前外側進路或甚至三角肌分離進路，比方說如果有獨立的或明顯位移的大結節骨折碎片，該碎片常會直接住你的視野內，所以會做三角肌分離進路。這種進路的罹病率極低，所以我認為對於大結節的近端肱骨骨折固定算是好的進路。但是必須留意這種進路有其危險性，因為容易傷害腋神經。關於近端肱骨有幾種進路，我認為做為外科醫師必須瞭解它們，並且清楚它們的適應症，以及何時能幫助達成復位。例如，如果骨折有向遠端延長，我比較會採取三角肌胸肌進路，因為我在前外側位置會有更好的視野以露出肱骨幹，也可以使用較長的骨板。所以在近端肱骨的治療和進路上確實是有各種選項，但三角肌胸肌進路通常是主力的類型。
S&H : 關於其他進路，您沒有從內側打開過嗎？
Dr. Hoepfner：是的。我盡量避免破壞內側的組織，因為我們知道近端肱骨的血液供應會經過此區域，所以我會嘗試比較間接的復位，不會直接侵犯內側軟組織鉸鏈，最終達到復位而不破壞該組織。
