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2020-01-30
化繁為簡－讓你的活動半膝臻於完美 Keep it Simple, Make it General, and Make it Intelligible
很高興我們再次邀請到英國活動半膝大師Dr. Andrew Price來進行專訪，距離上次的採訪已經過了一年，這次特別彙整了一些我們看到亞洲使用者在臨床上所遇到的進階問題，就讓我們來看看大師如何分享他的心得吧！
S&H : 當 varus 或 tibia vara 到什麼程度時，您會對執行活動式半人工膝關節有所顧慮？
Dr. Oh：活動式半人工膝關節並沒有明確對 varus 的限制，我知道在台灣因為健保規定關係，10 度內的 varus 會是符合規定的選擇。在英國，對我而言只要內翻可以矯正，任何病例都會使用活動式半人工膝關節。即使有tibia vara，使用第四代微創型器械可以將它矯正回到生理性角度。它將矯正關節內的畸形，並使小腿保留關節外的生理性形狀。
S&H : 如果病患有自發性骨壞死(SONK)，骨壞死到什麼程度會避免使用活動式半人工膝關節？
Dr. Oh：SONK 是使用活動式半人工膝關節的絕佳適應症。你可以在 X 光和 MRI 中清楚辨識它。要記住一點，在MRI 中能顯示時，通常看起來缺損狀況會非常大。所以不論MRI 看起來如何，我一定會規劃使用活動式半人工膝關節重建。有文獻指出，在 lesion總體積平均 5.4 cm3 SD=3.35、深度1.13 cm SD=0.29，10 年存活率達到 100%。對於 SONK 通常會選擇使用骨水泥，除非是在 6mm 的peg 洞中有很大程度的骨缺損，導致對於股骨假體的穩定性有疑慮，此外幾乎一定可以執行活動式半人工膝關節。
S&H : 在對 SONK 病患做活動式半人工膝關節手術時，您會特別注意什麼？
Dr. Oh：只要確認保護 6mm peg洞和股骨遠端面的旋磨。有時骨骼會比較軟化，應確保不要過度旋磨或改變旋磨的方向。為了避免 SONK 的惡化，我都會建議移除異常組織以露出健康的骨骼以便重建。
S&H : 您曾經遇過脛骨 AVN 嗎？
Dr. Oh：通常術後的脛骨骨折大多數是與 OA 相關的多於 AVN。MRI 中股骨常見的巨大骨缺損現象很少在脛骨會看到。我從未治療過真正有非常大面積脛骨AVN 病例，但我認為在使用骨水泥的情況下不會是個問題。
S&H : 病患有糖尿病或慢性腎臟病(CKD) 是禁忌症嗎？
Dr. Oh：那不是禁忌症。我們有過患有糖尿病和 CKD 的病人。我認為糖尿病或 CKD 不會對活動式半人工膝關節有任何影響。但如果醫師對軟組織狀況不佳有所疑慮，總還是有做 TKA 的選項。但對我們來說絕對不是禁忌症。
S&H : 在做活動式半人工膝關節手術時，您會慣例性使用止血帶嗎？
Dr. Oh：傳統上我們會使用止血帶，但現在我們正過渡到逐漸少用止血帶。一旦你熟悉了程序，我認為唯一受阻礙的是植入步驟，尤其是從脛骨側。但我覺得這對病患是安全的。他們將有較少疼痛且恢復較快。我認為對於骨水泥式固定也很安全，反正你可以在要使用水泥時再對止血帶充氣。
S&H : 亞洲病患通常有較大的脛骨slope，您會建議增加 slope以符合屈曲間隙嗎？
Dr. Oh：我想如果真的有人 slope 很大，那麼嘗試符合術前 slope 會是合理的觀點。但請記住，活動式半人工膝關節的所有臨床結果是以 7 度的切割為依據。我還是覺得你應該正確使用器械並遵照程序，以避免任何狀況發生。
S&H : 關於垂直切割，您有什麼秘訣可以用來定義屈曲平面？
Dr. Oh：有幾種方法。在準備病患前，你可以定位ASIS，例如標記出每個點，或放置額外的引導器，以尋找 ASIS 應該的位置。在此同時做出平行於解剖排列的矢狀面切割。此外你可以在內側和外側壁之間插入一個小型指向器，輕微屈曲和伸展膝關節以確定膝關節的屈曲平面。
S&H : 在準備病患方面，使用腿固定器和標準 TKA 姿勢的差別在哪裡？
Dr. Oh：使用 TKA 準備法確實能使醫師更有自信而且熟悉。但它在測試間隙平衡時，醫師比較難以獨立地固定小腿。它可能影響間隙平衡，雖然還是可以執行。我仍然強烈建議使用腿固定器。
S&H : 您如何決定使用 3G 夾子或 4G 夾子？
Dr. Oh：對我而言相當直接了當，我會對男性使用 4G 夾子，對女性使用 3G 夾子。這是因為對女性我們會盡量保留骨骼，所以我們傾向於對女性病患移除不超過 6mm 的骨骼。
S&H : 在使用 R saw 及 O saw 的時候，您要如何判斷深度及位置？
Dr. Oh：在鋸刃上的刻度讓你在切割脛骨時能掌握距離的感覺，以便保護關節的後側面。這取決於你認為病患大略的尺寸為何。所以一旦你決定股骨的尺寸，可以利用它做為參考，以避免過度延伸脛骨後側的切割。但老實說我認為做記號並沒有特別大的幫助。重點是要瞭解，如果你採用小碼尺寸，那麼你應該以使用 A 或 B 碼脛骨為目標；中碼尺寸應該使用 B 或 C 碼脛骨，以此類推。你的活動式半人工膝關節應盡量避免利用XS 和 AA 碼。
S&H : 脛骨切割時，您會將術前tibia vara 矯正回到 neutral嗎？
Dr. Oh：沒有這個必要。如果病患有重度脛骨內翻，通常畸形是位於關節內。當你使用關節外引導時，通常會在外側移除很多骨骼以造成機械性排列。我的做法是將夾具稍微向遠端和外側移動，以製造內翻切割。這種做法需要經驗，它很難判斷，而且每個病患有不同的狀況。我們傾向於教導學員，對於大多數病例，如果脛骨內翻角度不大，只需要按照標準方式使用夾具。需要執行大角度內翻切割的機會很少。
S&H : 您如何定位股骨組件？
Dr. Oh：依照手術技術的建議，首先需要畫一條直線，盡量在中央位置。但一旦股骨鑽孔引導器連接於 IM 桿，便不應再扭轉它。唯一能做的是向內側或外側調整位置。這麼做的理由在於我們的股骨 drill guide 設計，它的槳應該接觸於後髁和脛骨平台。不管畫的線如何，這時不應該扭轉 drill guide 以配合線，IM 的聯結將造成外翻 7 度和屈曲 10 度，所以不必太過擔心軸線。
S&H : 您如何選擇脛骨組件使用AP 還是 ML ？
Dr. Oh：我會盡量選擇大的。活動式半人工膝關節脛骨的設計容許向後側和內側突出2 mm，我的做法是測量 AP 再選擇足夠的 ML 覆蓋。如果 AP 符合但在 ML 上突出，我會嘗試重新在靠外側做垂直切割。製作較大的脛骨覆蓋可以避免脛骨骨折和組件沈陷。我不怎麼擔心 AP 方向的覆蓋，只要它不突出超過2mm，我一定會選擇最大的 ML 覆蓋。
S&H : 如何決定間隙平衡？
Dr. Oh：鬆一點比較好，太緊的危險在於你可能矯正過度。如果膝關節排列矯正過度，發生向外移行的機會較大。我建議要果斷遵循手術步驟，當你做脛骨準備時，確認有足夠的屈曲間隙，那麼在鑽磨股骨時就有鑽磨的依據。嚴格遵行步驟以避免重新切割脛骨，重新切割脛骨在活動式半人工膝關節中是一場災難。一旦完成鑽磨，那就是你可以使用的襯墊大小。
S&H : 延伸上一個問題，如果醫師不確定屈曲間隙是否足夠，您有什麼建議？
Dr. Oh：要確定屈曲間隙足夠，你可以在重新切割脛骨後使用 feeling gauge。如果屈曲間隙很緊，千萬不可忽視，你必須加以處理。你可以再次切割脛骨，但是我不建議如此，我建議移除後側軟骨 1-2 mm 以加強屈曲間隙，尤其是後側角落。這會比重新切割脛骨安全很多，因為後者將提高脛骨骨折的風險。
S&H : 您如何處理 dislocation 的病患？
Dr. Oh：對於第一次的 dislocation，必須檢查有沒有impingement。然後測量屈曲伸展間隙，考慮它是否平衡。在確定間隙平衡的狀況下，放入尺寸增加 1mm 的襯墊。如果沒有明顯理由且間隙平衡，我建議不要使用目前的襯墊，應該試著再增加 1mm。因為它常會比你認為的更鬆弛。在初次手術時，確認間隙平衡是非常重要的，如果你讓你的extension 過緊，這將導致術後MCL 在直立時過緊導致彎曲時更加鬆弛，這是需要特別注意的。
S&H : 您建議重建單一組件的活動式半人工膝關節嗎？
Dr. Oh：如果你對活動式半人工膝關節手術很有經驗，那你可以做單一組件的翻修。如果患者出現無法判斷原因的疼痛，我建議先不要翻修單一組件，最重要的是徹底調查找出疼痛的原因。但絕大多數病患只是需要保證，然後給他們支持性治療以幫助處理疼痛。有時骨骼重塑可能需要很長的時間，而這疼痛可能會持續半年到一年，甚至長達2 年。Metaphysis 端疼痛將會隨著時間改善，如果您還是有疑慮，建議照 fluoroscope 去確定組件的擺位，切勿因單一 X-Ray 做出判斷。
S&H : 活動式半人工膝關節的前景如何？
Dr. Oh：機器人的應用將是下一個重要的階段。我們一直在評估各種科技，看是否能應用在半人工膝關節上。另外我很高興無水泥式半人工膝關節之後可能將會引進台灣，新的脛骨設計將非常幫助避免脛骨骨折。此外在未來也將發表抗氧化的維他命 E 襯墊。
Dr. Oh：活動式半人工膝關節並沒有明確對 varus 的限制，我知道在台灣因為健保規定關係，10 度內的 varus 會是符合規定的選擇。在英國，對我而言只要內翻可以矯正，任何病例都會使用活動式半人工膝關節。即使有tibia vara，使用第四代微創型器械可以將它矯正回到生理性角度。它將矯正關節內的畸形，並使小腿保留關節外的生理性形狀。
S&H : 如果病患有自發性骨壞死(SONK)，骨壞死到什麼程度會避免使用活動式半人工膝關節？
Dr. Oh：SONK 是使用活動式半人工膝關節的絕佳適應症。你可以在 X 光和 MRI 中清楚辨識它。要記住一點，在MRI 中能顯示時，通常看起來缺損狀況會非常大。所以不論MRI 看起來如何，我一定會規劃使用活動式半人工膝關節重建。有文獻指出，在 lesion總體積平均 5.4 cm3 SD=3.35、深度1.13 cm SD=0.29，10 年存活率達到 100%。對於 SONK 通常會選擇使用骨水泥，除非是在 6mm 的peg 洞中有很大程度的骨缺損，導致對於股骨假體的穩定性有疑慮，此外幾乎一定可以執行活動式半人工膝關節。
S&H : 在對 SONK 病患做活動式半人工膝關節手術時，您會特別注意什麼？
Dr. Oh：只要確認保護 6mm peg洞和股骨遠端面的旋磨。有時骨骼會比較軟化，應確保不要過度旋磨或改變旋磨的方向。為了避免 SONK 的惡化，我都會建議移除異常組織以露出健康的骨骼以便重建。
S&H : 您曾經遇過脛骨 AVN 嗎？
Dr. Oh：通常術後的脛骨骨折大多數是與 OA 相關的多於 AVN。MRI 中股骨常見的巨大骨缺損現象很少在脛骨會看到。我從未治療過真正有非常大面積脛骨AVN 病例，但我認為在使用骨水泥的情況下不會是個問題。
S&H : 病患有糖尿病或慢性腎臟病(CKD) 是禁忌症嗎？
Dr. Oh：那不是禁忌症。我們有過患有糖尿病和 CKD 的病人。我認為糖尿病或 CKD 不會對活動式半人工膝關節有任何影響。但如果醫師對軟組織狀況不佳有所疑慮，總還是有做 TKA 的選項。但對我們來說絕對不是禁忌症。
S&H : 在做活動式半人工膝關節手術時，您會慣例性使用止血帶嗎？
Dr. Oh：傳統上我們會使用止血帶，但現在我們正過渡到逐漸少用止血帶。一旦你熟悉了程序，我認為唯一受阻礙的是植入步驟，尤其是從脛骨側。但我覺得這對病患是安全的。他們將有較少疼痛且恢復較快。我認為對於骨水泥式固定也很安全，反正你可以在要使用水泥時再對止血帶充氣。
S&H : 亞洲病患通常有較大的脛骨slope，您會建議增加 slope以符合屈曲間隙嗎？
Dr. Oh：我想如果真的有人 slope 很大，那麼嘗試符合術前 slope 會是合理的觀點。但請記住，活動式半人工膝關節的所有臨床結果是以 7 度的切割為依據。我還是覺得你應該正確使用器械並遵照程序，以避免任何狀況發生。
S&H : 關於垂直切割，您有什麼秘訣可以用來定義屈曲平面？
Dr. Oh：有幾種方法。在準備病患前，你可以定位ASIS，例如標記出每個點，或放置額外的引導器，以尋找 ASIS 應該的位置。在此同時做出平行於解剖排列的矢狀面切割。此外你可以在內側和外側壁之間插入一個小型指向器，輕微屈曲和伸展膝關節以確定膝關節的屈曲平面。
S&H : 在準備病患方面，使用腿固定器和標準 TKA 姿勢的差別在哪裡？
Dr. Oh：使用 TKA 準備法確實能使醫師更有自信而且熟悉。但它在測試間隙平衡時，醫師比較難以獨立地固定小腿。它可能影響間隙平衡，雖然還是可以執行。我仍然強烈建議使用腿固定器。
S&H : 您如何決定使用 3G 夾子或 4G 夾子？
Dr. Oh：對我而言相當直接了當，我會對男性使用 4G 夾子，對女性使用 3G 夾子。這是因為對女性我們會盡量保留骨骼，所以我們傾向於對女性病患移除不超過 6mm 的骨骼。
S&H : 在使用 R saw 及 O saw 的時候，您要如何判斷深度及位置？
Dr. Oh：在鋸刃上的刻度讓你在切割脛骨時能掌握距離的感覺，以便保護關節的後側面。這取決於你認為病患大略的尺寸為何。所以一旦你決定股骨的尺寸，可以利用它做為參考，以避免過度延伸脛骨後側的切割。但老實說我認為做記號並沒有特別大的幫助。重點是要瞭解，如果你採用小碼尺寸，那麼你應該以使用 A 或 B 碼脛骨為目標；中碼尺寸應該使用 B 或 C 碼脛骨，以此類推。你的活動式半人工膝關節應盡量避免利用XS 和 AA 碼。
S&H : 脛骨切割時，您會將術前tibia vara 矯正回到 neutral嗎？
Dr. Oh：沒有這個必要。如果病患有重度脛骨內翻，通常畸形是位於關節內。當你使用關節外引導時，通常會在外側移除很多骨骼以造成機械性排列。我的做法是將夾具稍微向遠端和外側移動，以製造內翻切割。這種做法需要經驗，它很難判斷，而且每個病患有不同的狀況。我們傾向於教導學員，對於大多數病例，如果脛骨內翻角度不大，只需要按照標準方式使用夾具。需要執行大角度內翻切割的機會很少。
S&H : 您如何定位股骨組件？
Dr. Oh：依照手術技術的建議，首先需要畫一條直線，盡量在中央位置。但一旦股骨鑽孔引導器連接於 IM 桿，便不應再扭轉它。唯一能做的是向內側或外側調整位置。這麼做的理由在於我們的股骨 drill guide 設計，它的槳應該接觸於後髁和脛骨平台。不管畫的線如何，這時不應該扭轉 drill guide 以配合線，IM 的聯結將造成外翻 7 度和屈曲 10 度，所以不必太過擔心軸線。
S&H : 您如何選擇脛骨組件使用AP 還是 ML ？
Dr. Oh：我會盡量選擇大的。活動式半人工膝關節脛骨的設計容許向後側和內側突出2 mm，我的做法是測量 AP 再選擇足夠的 ML 覆蓋。如果 AP 符合但在 ML 上突出，我會嘗試重新在靠外側做垂直切割。製作較大的脛骨覆蓋可以避免脛骨骨折和組件沈陷。我不怎麼擔心 AP 方向的覆蓋，只要它不突出超過2mm，我一定會選擇最大的 ML 覆蓋。
S&H : 如何決定間隙平衡？
Dr. Oh：鬆一點比較好，太緊的危險在於你可能矯正過度。如果膝關節排列矯正過度，發生向外移行的機會較大。我建議要果斷遵循手術步驟，當你做脛骨準備時，確認有足夠的屈曲間隙，那麼在鑽磨股骨時就有鑽磨的依據。嚴格遵行步驟以避免重新切割脛骨，重新切割脛骨在活動式半人工膝關節中是一場災難。一旦完成鑽磨，那就是你可以使用的襯墊大小。
S&H : 延伸上一個問題，如果醫師不確定屈曲間隙是否足夠，您有什麼建議？
Dr. Oh：要確定屈曲間隙足夠，你可以在重新切割脛骨後使用 feeling gauge。如果屈曲間隙很緊，千萬不可忽視，你必須加以處理。你可以再次切割脛骨，但是我不建議如此，我建議移除後側軟骨 1-2 mm 以加強屈曲間隙，尤其是後側角落。這會比重新切割脛骨安全很多，因為後者將提高脛骨骨折的風險。
S&H : 您如何處理 dislocation 的病患？
Dr. Oh：對於第一次的 dislocation，必須檢查有沒有impingement。然後測量屈曲伸展間隙，考慮它是否平衡。在確定間隙平衡的狀況下，放入尺寸增加 1mm 的襯墊。如果沒有明顯理由且間隙平衡，我建議不要使用目前的襯墊，應該試著再增加 1mm。因為它常會比你認為的更鬆弛。在初次手術時，確認間隙平衡是非常重要的，如果你讓你的extension 過緊，這將導致術後MCL 在直立時過緊導致彎曲時更加鬆弛，這是需要特別注意的。
S&H : 您建議重建單一組件的活動式半人工膝關節嗎？
Dr. Oh：如果你對活動式半人工膝關節手術很有經驗，那你可以做單一組件的翻修。如果患者出現無法判斷原因的疼痛，我建議先不要翻修單一組件，最重要的是徹底調查找出疼痛的原因。但絕大多數病患只是需要保證，然後給他們支持性治療以幫助處理疼痛。有時骨骼重塑可能需要很長的時間，而這疼痛可能會持續半年到一年，甚至長達2 年。Metaphysis 端疼痛將會隨著時間改善，如果您還是有疑慮，建議照 fluoroscope 去確定組件的擺位，切勿因單一 X-Ray 做出判斷。
S&H : 活動式半人工膝關節的前景如何？
Dr. Oh：機器人的應用將是下一個重要的階段。我們一直在評估各種科技，看是否能應用在半人工膝關節上。另外我很高興無水泥式半人工膝關節之後可能將會引進台灣，新的脛骨設計將非常幫助避免脛骨骨折。此外在未來也將發表抗氧化的維他命 E 襯墊。
