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特輯報導
2018-07-20
反地心引力的「肩」持 On Top of Traditional Ways –Reverse Shoulder Arthroplasty
反置式人工肩關節（RSA）初登場於70 年代，距今已近50 載，1985 年法國Dr. Grammont 開啟了近代假體的概念雛形，後繼者們因此在歐洲奠定了成功基礎，美國在2003 年跟進後，更帶領這特別的領域進入倍速發展的新時代，15 年後的今天， RSA 已成為肩關節置換主流，在臨床上的廣泛應用及穩定效果，亦不可同日而語。
國內第一例反肩在2012年開出，這幾年在醫師及學會的推廣之下，現在也逐漸開始跟上國外的腳步，本篇訪問到肩關節專家 – 張宗訓醫師，分享相關手術經驗，希望讓大家進一步認識反肩，未來能嘉惠更多的病人。
S&H : 您在醫院主要專注於哪方面的手術?
A：以肩關節重建為主，從關節鏡到人工關節置換，以及骨折都有，雖然還是有做其他人工關節的手術，但大部分還是以肩關節居多。
S&H : 關於人工肩關節置換，目前盛行的RSA 手術與傳統Hemi 相比，您的看法如何?
A：Hemi 應用在骨折的預後比較無法預期，功能要好，還是要靠良好的癒合，尤其是當 4 part 或 者 是 Full Comminuted 骨折時，Cuff、Greater/Lesser Tuberosity 及 Shaft 都 要 能 整合在一起功能才會好，這是很困難的，因此常看到 Hemi 術後只有 Pain Relief，功能卻不盡如人意。而 RSA 則是不用管Rotator Cuff 跟 Greater/Lesser Tuberosity，它最初的設計就是在沒有 Cuff 的狀況使用，以我們自己的經驗來講，年紀大的直接做 RSA，術後效果算是相當不錯，也有人認為病人不用特別做復健，只要保持活動能力， 3 ～ 4 個月慢慢就能舉得起肩膀。
S&H : Hemiarthroplasty 在OA case 的效果如何?
A：OA 會 採 用 Hemi， 通 常是在 Glenoid 端不易處理的情況（像是磨損太多或無法做Resurfacing），效果還算能接受，但 Pain Relief 可能會差一點，因為另外一邊沒有處理。
S&H : 您對第一台RSA 還有印象嗎?
A：初 次 接 觸 RSA 是 2012年 Dr. Benjamin Ma 來 台 灣做交流時刷手上去看的，而我自己執刀的第一台是 Cuff Tear Arthropathy， 完 全 沒有 Cuff， 病 人 的 ROM 是Pseudoparalysis 的狀態，已經真的沒有什麼可以修補，因此選擇使用 RSA，經過實際驗證，後來 case 才慢慢增加。
S&H : RSA 的適應症有哪些?
A：第一還是考量Rotator Cuff 的 完 整 性，在 這 些 所 謂 的 Cuff Tear Arthropathy 或 Irreparable Massive Cuff Tear 的患者， RSA 是唯一的治療方案。第二對於年紀大的近端肱骨粉碎性骨折，RSA 術後比較能夠預期，也能達到足以自理生活的 ROM，以上兩點是最好的適應症。另外像 ORIF 失敗 的， 或 是 做 過 Hemi/Total Shoulder Arthroplasty 後，因Glenoid 磨損或是 Cuff 不好而需要 Revision 的，也都是常見適應症，不過效果可能沒有比Primary RSA 來的好。
S&H : ORIF、Hemi、Total 失敗後改開RSA 的挑戰是?
A：基本上 ORIF 失敗後要翻修成 Reverse 算還好，Glenoid的破壞都不大，只是關節會很緊，容易造成肱骨骨折，好在Release 足夠的話不至於太難做。對於 Hemi/Total 的翻修，難的部分是 Glenoid，因為磨損相對嚴重，不易重建，我自己也有遇過這種 Case，當時的植入物沒有 Long Peg 設計，所以只能分階段先做植骨，等長好後再做重建手術。
S&H : Revision RSA 的術後效果沒有Primary 好的主要原因是?
A：開刀的次數越多，效果原本就會越不好，不管是沾黏或是Fibrosis 的種種問題。
S&H : 不適合做RSA 的病人?
A：Deltoid 沒有功能的，或 Glenoid 破壞太嚴重的（需要有 Native Bone 可以吃住 Baseplate）。
S&H : 您通常會如何跟病人說明RSA 手術?
A：我會強調這是在其他治療方式無效或不適合的情況下使用的植入物，雖然無法完全回復原本肩膀的功能，卻還是能達到一個合理的範圍使病人能夠照顧自己，例如將手舉過頭達135 度，或是往背後放在屁股及腰的位置。其他要溝通的就是此手術在台灣為自費的，另外病人術後患肢會變長一點，肩膀也會斜斜的。
S&H : 病人能接受手臂變長的改變嗎?
A：可以，有的病人因為功能太差導致日常生活受很大的影響，所以開完刀後他們日常生活改善了許多，雖然他們也會說肩膀樣子不一樣，手比較長，但是都能接受。
S&H : 有哪些日常活動能獲得改善?
A：會接受 RSA 手術的病人大多是因為肩關節功能已經很差了，所以術後會覺得進步很多。生活的改善包括：可以梳頭、穿衣服、喝水、夾菜、吃飯等。但有一點需要強調就是不能做粗重的工作，我們不建議病人搬重超過 10KG，這也是為什麼需要對活動量較高的年輕病患多溝通的原因。
S&H : 術前需要先做什麼評估或準備?
A：我會希望先做 CT，因為還是想知道 Glenoid 是什麼樣子、了解磨損到底有多少、看有沒有辦法做手術，MRI 則是評估Cuff 的。理論上最好是 CT 和MRI 都有，但有時因為健保只能選一個，會比較麻煩一點，如果已知病人 Cuff Tear 很厲害了，我就直接選 CT，如果對 Cuff 狀態存疑時，就只能選MRI（ 或者我會做 ECHO， 確定 Cuff Tear 是否很嚴重，再做CT）。能夠得知 Glenoid 狀態的 CT 還是比較重要的。
S&H : RSA 的Release 技巧?
A：一般來說整個Capsule 要 Release 到 下 方 或是偏後方，肱骨才有足夠的活動空間，因為在很緊的情況下操作容易造成骨折，一旦Baseplate 吃不緊就沒有辦法做了，而 Glenoid 端就從前面慢慢放到後面，但這還是有限制的，有 時 Glenoid Retroversion 或 Posterior Erosion 太多，便很難做到正確位置。此外，年紀大的病人在做肱骨時也要格外謹慎，有時候一轉就斷了，這點跟傳統Hemi/Total 是一樣的。
S&H : 有哪些關於手術技術的基本觀念?
A： 首先，一定要做好Release， 因為 Glenoid 需要整個露出來才有辦法做。再來，Baseplate 的位置要放低一點，不要放在太高位，可以預防 Notching， 而且要有一 點 Inferior Tilting， 因 為這 樣 才 能 建 立 Compression Force。 簡 單 說，Glenoid 是手術的重點。
S&H : Screw 的方向以及長度有什麼建議?
A：上面的螺絲怕的是打到Suprascapular Nerve， 病 人會不舒服，因此大部分是打平的。下面的螺絲比較重要，先摸出 Pillar 位置再朝同方向打，才可以吃到比較多骨頭，通常朝前面的比例較多，朝後方的較少。另外還是要講究 Bi-cortex Engage，需要咬到對面的 Cortical Bone。
S&H : RSA 的鬆緊度應該如何拿捏?
A：Tension 是 最 難 的， 以 前大家會認為越緊越好，但現在則是覺得緊度適中就好，因為太緊病人真的會很不舒服、 Deltoid 容 易 疲 乏、Acromion 骨折機率也會增加。至於鬆緊的拿捏，當然進出很容易那樣就太鬆了，我自己會把 Liner 塞到大概 Glenosphere 一半的位置，覺得已經很難再進去，就可以上真品了。（現在也有輔助工具可以當成槓桿，配合復位時 Abduction 加上一點點內轉的手臂角度，就能幫助順利將植入物滑進去）
S&H : 術後平均能舉到幾度?
A：以我的經驗， Primary RSA（ 包含 Cuff Tear Arthropathy、Irreparable Massive Rotator Cuff Tear、以及 Comminuted Fracture） 功能都算不錯，可達 130~150 度的 預 期。Failed ORIF 的 Case就比較差一點，這類病人就算Release 也都還是很緊，預後沒有想像的那麼好，前舉大約100~110 度。
S&H : RSA 是否需要修復 Subscapularis?
A：我們都還是會嘗試去縫，但由於相對位置的改變，常常只能修復到一點點，最後到底有沒有長很難說，以我們的病例來說，內轉都算不錯，手可以放到後方腰際處。其實像法國的 Dr. Lafosse 就說他從來不縫Subscapularis，但病人的內轉也都很好。
S&H : 萬一術中Glenoid 骨折要如何應變?
A：要看骨折的大小，如果覺得骨頭還吃得住就可以直接鎖進去，因為靠的是 Compression Force，但如果骨折的很嚴重就該放棄，不要做 RSA。我在剛開始做 RSA 時有一個病例，在Trial Reduction 的 時 候 太 緊，造成 Glenoid 的 Antero-Inferior骨折，那時候幸好有 Allograft，就拿來鎖 Screw 固定，因為那塊骨折面積的大概是 Glenoid 的1/3，幸好沒有影響到 Central Peg，鎖還是會牢，那個 Case到現在還蠻好的。
S&H : RSA 術後多久開始可以活動?
A：我比較不會限制病人活動，一般出院時就可以開始做Pendulum，大約術後兩個禮拜回診時確認傷口沒問題就可以開始慢慢練習舉了（Humerus部分有縫補 Subscapularis，所以不會讓病人做太多外轉動作，但像有些病人完全都不敢動也不好，為了怕會造成僵硬，回診時我會請他去做復健，讓人家幫忙來動他的肩膀）。三角巾會建議使用到一個月左右，但這並不是為了限制活動，而是為了舒適度。
S&H : 整體來說，RSA 手術的成功率高嗎?
A：我只遇過一個 Dislocation案 例， 是 一 個 20 年 的 Total Shoulder 需 要 做 Revision， Glenoid Wear 很嚴重，所以第一 階 段 先 重 建 Bone Stock，等第二階段再做 RSA，但由於Glenoid 再怎麼重建效果都不是很理想，使得 Glenosphere 有一點朝上，術後手一往後撐時就跑出來了，後來換了一個較厚的墊片，病人到現在都沒什麼大礙，至於其它案例則都算不錯。
國內第一例反肩在2012年開出，這幾年在醫師及學會的推廣之下，現在也逐漸開始跟上國外的腳步，本篇訪問到肩關節專家 – 張宗訓醫師，分享相關手術經驗，希望讓大家進一步認識反肩，未來能嘉惠更多的病人。
S&H : 您在醫院主要專注於哪方面的手術?
A：以肩關節重建為主，從關節鏡到人工關節置換，以及骨折都有，雖然還是有做其他人工關節的手術，但大部分還是以肩關節居多。
S&H : 關於人工肩關節置換，目前盛行的RSA 手術與傳統Hemi 相比，您的看法如何?
A：Hemi 應用在骨折的預後比較無法預期，功能要好，還是要靠良好的癒合，尤其是當 4 part 或 者 是 Full Comminuted 骨折時，Cuff、Greater/Lesser Tuberosity 及 Shaft 都 要 能 整合在一起功能才會好，這是很困難的，因此常看到 Hemi 術後只有 Pain Relief，功能卻不盡如人意。而 RSA 則是不用管Rotator Cuff 跟 Greater/Lesser Tuberosity，它最初的設計就是在沒有 Cuff 的狀況使用，以我們自己的經驗來講，年紀大的直接做 RSA，術後效果算是相當不錯，也有人認為病人不用特別做復健，只要保持活動能力， 3 ～ 4 個月慢慢就能舉得起肩膀。
S&H : Hemiarthroplasty 在OA case 的效果如何?
A：OA 會 採 用 Hemi， 通 常是在 Glenoid 端不易處理的情況（像是磨損太多或無法做Resurfacing），效果還算能接受，但 Pain Relief 可能會差一點，因為另外一邊沒有處理。
S&H : 您對第一台RSA 還有印象嗎?
A：初 次 接 觸 RSA 是 2012年 Dr. Benjamin Ma 來 台 灣做交流時刷手上去看的，而我自己執刀的第一台是 Cuff Tear Arthropathy， 完 全 沒有 Cuff， 病 人 的 ROM 是Pseudoparalysis 的狀態，已經真的沒有什麼可以修補，因此選擇使用 RSA，經過實際驗證，後來 case 才慢慢增加。
S&H : RSA 的適應症有哪些?
A：第一還是考量Rotator Cuff 的 完 整 性，在 這 些 所 謂 的 Cuff Tear Arthropathy 或 Irreparable Massive Cuff Tear 的患者， RSA 是唯一的治療方案。第二對於年紀大的近端肱骨粉碎性骨折，RSA 術後比較能夠預期，也能達到足以自理生活的 ROM，以上兩點是最好的適應症。另外像 ORIF 失敗 的， 或 是 做 過 Hemi/Total Shoulder Arthroplasty 後，因Glenoid 磨損或是 Cuff 不好而需要 Revision 的，也都是常見適應症，不過效果可能沒有比Primary RSA 來的好。
S&H : ORIF、Hemi、Total 失敗後改開RSA 的挑戰是?
A：基本上 ORIF 失敗後要翻修成 Reverse 算還好，Glenoid的破壞都不大，只是關節會很緊，容易造成肱骨骨折，好在Release 足夠的話不至於太難做。對於 Hemi/Total 的翻修，難的部分是 Glenoid，因為磨損相對嚴重，不易重建，我自己也有遇過這種 Case，當時的植入物沒有 Long Peg 設計，所以只能分階段先做植骨，等長好後再做重建手術。
S&H : Revision RSA 的術後效果沒有Primary 好的主要原因是?
A：開刀的次數越多，效果原本就會越不好，不管是沾黏或是Fibrosis 的種種問題。
S&H : 不適合做RSA 的病人?
A：Deltoid 沒有功能的，或 Glenoid 破壞太嚴重的（需要有 Native Bone 可以吃住 Baseplate）。
S&H : 您通常會如何跟病人說明RSA 手術?
A：我會強調這是在其他治療方式無效或不適合的情況下使用的植入物，雖然無法完全回復原本肩膀的功能，卻還是能達到一個合理的範圍使病人能夠照顧自己，例如將手舉過頭達135 度，或是往背後放在屁股及腰的位置。其他要溝通的就是此手術在台灣為自費的，另外病人術後患肢會變長一點，肩膀也會斜斜的。
S&H : 病人能接受手臂變長的改變嗎?
A：可以，有的病人因為功能太差導致日常生活受很大的影響，所以開完刀後他們日常生活改善了許多，雖然他們也會說肩膀樣子不一樣，手比較長，但是都能接受。
S&H : 有哪些日常活動能獲得改善?
A：會接受 RSA 手術的病人大多是因為肩關節功能已經很差了，所以術後會覺得進步很多。生活的改善包括：可以梳頭、穿衣服、喝水、夾菜、吃飯等。但有一點需要強調就是不能做粗重的工作，我們不建議病人搬重超過 10KG，這也是為什麼需要對活動量較高的年輕病患多溝通的原因。
S&H : 術前需要先做什麼評估或準備?
A：我會希望先做 CT，因為還是想知道 Glenoid 是什麼樣子、了解磨損到底有多少、看有沒有辦法做手術，MRI 則是評估Cuff 的。理論上最好是 CT 和MRI 都有，但有時因為健保只能選一個，會比較麻煩一點，如果已知病人 Cuff Tear 很厲害了，我就直接選 CT，如果對 Cuff 狀態存疑時，就只能選MRI（ 或者我會做 ECHO， 確定 Cuff Tear 是否很嚴重，再做CT）。能夠得知 Glenoid 狀態的 CT 還是比較重要的。
S&H : RSA 的Release 技巧?
A：一般來說整個Capsule 要 Release 到 下 方 或是偏後方，肱骨才有足夠的活動空間，因為在很緊的情況下操作容易造成骨折，一旦Baseplate 吃不緊就沒有辦法做了，而 Glenoid 端就從前面慢慢放到後面，但這還是有限制的，有 時 Glenoid Retroversion 或 Posterior Erosion 太多，便很難做到正確位置。此外，年紀大的病人在做肱骨時也要格外謹慎，有時候一轉就斷了，這點跟傳統Hemi/Total 是一樣的。
S&H : 有哪些關於手術技術的基本觀念?
A： 首先，一定要做好Release， 因為 Glenoid 需要整個露出來才有辦法做。再來，Baseplate 的位置要放低一點，不要放在太高位，可以預防 Notching， 而且要有一 點 Inferior Tilting， 因 為這 樣 才 能 建 立 Compression Force。 簡 單 說，Glenoid 是手術的重點。
S&H : Screw 的方向以及長度有什麼建議?
A：上面的螺絲怕的是打到Suprascapular Nerve， 病 人會不舒服，因此大部分是打平的。下面的螺絲比較重要，先摸出 Pillar 位置再朝同方向打，才可以吃到比較多骨頭，通常朝前面的比例較多，朝後方的較少。另外還是要講究 Bi-cortex Engage，需要咬到對面的 Cortical Bone。
S&H : RSA 的鬆緊度應該如何拿捏?
A：Tension 是 最 難 的， 以 前大家會認為越緊越好，但現在則是覺得緊度適中就好，因為太緊病人真的會很不舒服、 Deltoid 容 易 疲 乏、Acromion 骨折機率也會增加。至於鬆緊的拿捏，當然進出很容易那樣就太鬆了，我自己會把 Liner 塞到大概 Glenosphere 一半的位置，覺得已經很難再進去，就可以上真品了。（現在也有輔助工具可以當成槓桿，配合復位時 Abduction 加上一點點內轉的手臂角度，就能幫助順利將植入物滑進去）
S&H : 術後平均能舉到幾度?
A：以我的經驗， Primary RSA（ 包含 Cuff Tear Arthropathy、Irreparable Massive Rotator Cuff Tear、以及 Comminuted Fracture） 功能都算不錯，可達 130~150 度的 預 期。Failed ORIF 的 Case就比較差一點，這類病人就算Release 也都還是很緊，預後沒有想像的那麼好，前舉大約100~110 度。
S&H : RSA 是否需要修復 Subscapularis?
A：我們都還是會嘗試去縫，但由於相對位置的改變，常常只能修復到一點點，最後到底有沒有長很難說，以我們的病例來說，內轉都算不錯，手可以放到後方腰際處。其實像法國的 Dr. Lafosse 就說他從來不縫Subscapularis，但病人的內轉也都很好。
S&H : 萬一術中Glenoid 骨折要如何應變?
A：要看骨折的大小，如果覺得骨頭還吃得住就可以直接鎖進去，因為靠的是 Compression Force，但如果骨折的很嚴重就該放棄，不要做 RSA。我在剛開始做 RSA 時有一個病例，在Trial Reduction 的 時 候 太 緊，造成 Glenoid 的 Antero-Inferior骨折，那時候幸好有 Allograft，就拿來鎖 Screw 固定，因為那塊骨折面積的大概是 Glenoid 的1/3，幸好沒有影響到 Central Peg，鎖還是會牢，那個 Case到現在還蠻好的。
S&H : RSA 術後多久開始可以活動?
A：我比較不會限制病人活動，一般出院時就可以開始做Pendulum，大約術後兩個禮拜回診時確認傷口沒問題就可以開始慢慢練習舉了（Humerus部分有縫補 Subscapularis，所以不會讓病人做太多外轉動作，但像有些病人完全都不敢動也不好，為了怕會造成僵硬，回診時我會請他去做復健，讓人家幫忙來動他的肩膀）。三角巾會建議使用到一個月左右，但這並不是為了限制活動，而是為了舒適度。
S&H : 整體來說，RSA 手術的成功率高嗎?
A：我只遇過一個 Dislocation案 例， 是 一 個 20 年 的 Total Shoulder 需 要 做 Revision， Glenoid Wear 很嚴重，所以第一 階 段 先 重 建 Bone Stock，等第二階段再做 RSA，但由於Glenoid 再怎麼重建效果都不是很理想，使得 Glenosphere 有一點朝上，術後手一往後撐時就跑出來了，後來換了一個較厚的墊片，病人到現在都沒什麼大礙，至於其它案例則都算不錯。
