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特輯報導
2019-09-24
「肱」無不克的骨折治療關鍵 Peak Performance
近端肱骨互鎖式骨板自 2002 年問世後開啟了治療近端肱骨骨折選項的一個新趨勢。這項趨勢在治療近端肱骨骨折上也雖經得起時間的考驗，但在廣泛應用的過程也逐漸浮現些許使用尚須注意的要點。在近端肱骨互鎖式骨板演進至新階段的時代，我們很榮幸能專訪陳志輝醫師來探討近端肱骨骨折及骨板演化趨勢，以及他在臨床上對於使用近端肱骨互鎖式骨板的經驗與心得。
S&H : 請問您接觸骨創傷科的歷程?
A：其實我從來沒有想過我會專心做骨創傷，我想過我要做脊椎、運動傷害。我相信在我們的科或是過去這麼多年來台灣的骨科醫師中大概都不會有人想說 ”以後我就是一個 trauma man。” 大約在 92 年時我做完總醫師，正在準備考試時我們主任找我去瑞士參加了一個會議。這是我第一次正式接觸的會議，那時候我其實沒什麼概念，單純很開心的出國開會。回國後科內主任就問我要不要做 fellow，我就去了德國，並開始專心的接觸 trauma。當然我運氣也很好，有很多前輩照顧我，並分享骨創傷這方面的知識，也讓我正式開始接觸了這個專科領域。
S&H : 對於治療近端肱骨骨折的治療或趨勢演進，您的看法是?
A：從前骨科對於近端肱骨骨折的治療理念為不該釘的就不要釘，之後漸漸研討會所討論的是能釘盡量釘。現在有些醫師覺得適應症為 4-part fracture 或骨頭太碎時會釘不起來所以不要釘，但我的看法是應該全部釘。我認為我會有這方面的認知轉變是因為 anatomical locking plate。如果要講現在的發展，我認為是 anatomical locking plate 幾乎解決了所有的 proximal humerus fracture(PHF)，差別只在使用上的技巧。Locking plate extension 使治療 PHF 的適應症增加了。PHF 上方的問題是大家認為會釘不起來並且會 failure，但現在 locking plate 都能覆蓋的到，雖然說我不能保證一定不會 failure，但一定有機會不會failure。下方的問題則是以前認為保守治療就可以解決，但現在我會釘起來讓病患早點活動。所以 locking plate 問世後醫師先對surgical technique 熟悉了，然後從中認識 failure 並且學習如何去避免這些 failure，再從經驗一直把成功率及使用範圍擴大。
太糟糕、太不好的、年紀太大的是不是有可能未來會發展成 primary reverse shoulder，好像也有些人這麼做。我聽到另一種做法是遇到年紀大的病人會建議先不要開，先讓他有點malunion 再做 reverse shoulder。我覺得這樣的邏輯性是合理的，因為太碎的時候做 rotator cuff 還是做的不好，還不如讓他長了之後再來做。我保留一點說未來可能有這個可能性。但以目前而言，我們的看法都是盡量做。
S&H : 您認為近端肱骨骨折使用鎖定骨板最適用於什麼狀況?
A：老實說我認為 locking plate沒有 contraindication，什麼狀況都可以做，但是一定要有一些 supplementary的方法。我認為我們可以提供骨質好的病患更快的恢復時間，提供骨折太碎或是骨質差的病患一個機會讓他手可以恢復到他的需求。以前沒有 locking plate時我會考慮是否要幫病患動手術，但以locking plate 來說只要照著 principle 跟練習的 technique，病患還是有機會恢復的，但我認為這之間的溝通很重要。Locking plate 提供了病患一個機會，因為就算不釘骨板，病患也只能等到功能不好再做肩關節置換。其中的重點就是跟病患分析他大概可以恢復到什麼程度，而並不是恢復到完全正常。
S&H : 治療近端肱骨骨折有哪些approach 方式? 您的選擇是?
A：現在的 approach 大致上分為 deltoid splitting 和 deltopectoral。在我當住院醫師時所受的訓練百分之百都是deltopectoral，我記得是在當 fellow 時接觸到 deltoid splitting，做完後覺得不錯，並且發現在做 4-part reduction 時簡單很多，因為greater tuberosity 和 lesser tuberosity都 approach 的到。其實大家在做 deltoid splitting 時怕的是傷害到 axillary nerve，但如果不要太死心眼的要把 dissection 做得非常乾淨，是沒有這個疑慮的，soft tissue保留很重要。Deltopectoral 適用的地方是當你覺得開一台沒辦法控制，有可能會換成 hemi shoulder 的話就用 deltopectoral approach，因為我們總是要有備案。第二種情形是假如 fracture 只發生於 lesser tuberosity 和 neck，因為 greater tuberosity的處理就不是那麼重要了。還有一種情形是當在處理 proximal humerus fracture with extension，因為可能會使用到長的 plate，因此axillary nerve會被弄斷的機率比較高。
S&H : 您認為deltoid splitting 的好處在哪?
A：有些人會說 deltoid splitting 的缺點是當 remove 的時候會造成scarring，但我拔了好幾個發現這個狀況很少。我會比較傾向於執行 deltoid splitting 因為我對於每一個 fragment 的控制會比較好。Deltoid splitting 使plate 的擺位比較直接，也 讓 rotator cuff 的控制更容易。我通常的作法是splitting 完，進去找看看 fragment 在哪，然後 loop rotator cuff。我認為 rotator cuff 是第一個必須找到的，並用 tendon bone junction 將 supraspinatus、 infraspinatus、subscapularis 都綁起來。而 deltoid splitting 的好處就是讓我們在打開的情況下就能看到這些並且控制 orientation。所以我一進去就能控制住 rotator cuff、fragment 及 orientation。另一方面，由於 deltopectoral 所看到的角度不同，可能為了抓 greater tuberosity 就必須要旋轉，而旋轉後就失去了 reduction，導致醫師在術中需要拉來拉去，比較不直觀。
S&H : 執行deltoid splitting 該注意的就是axillary nerve?
A：Axillary nerve 其實是後續的事了，當控制好 rotator cuff 及 orientation後並且 reduction 差不多時，我才會將 plate放入，在放入時就能貼著骨頭穿過去，所以對 axillary nerve 的威脅就相較少。
S&H : 在治療近端肱骨骨折，可否分享讓您印象最深的案例，您的解決方式，以及從中學到的經驗?
A：這個 case 已經有點時間了。他是一個純粹的 4-part，當時在做 4-part 時都是用 splitting。4-part 很常見是 head 被壓下來，tuberosity 往上拉，當你 control 好 head 時弄起來中間會有一個窟 ，幾乎無解。我放了 fibula structural allograft 在裡面然後把 tuberosity 關回來。通常我放 structural allograft 就不會放其他 bone graft 了，我就這樣子釘著。關起來之後常會 overhang 所以會凹陷在那，那當時我認為凹陷就凹陷，但片子照起來相當可怕。這個病人住彰化，術後他去了一間復健診所，復健科醫師跟他說他怎麼這種刀還開，一開就慘了。病人還好有回來找我，我跟他說沒關係不用擔心。後來漸漸的病人 union 了而且他手可以用力的往上甩，所以說之前提到的 4-part 的這些defect 必須有一些 support。我第一次 show 出這個片子的時候應該是在某一年骨創會議的時候，那時候很多醫師都說我膽子很大，因為在那個時間點他們應該都會選擇換掉。
S&H : 現在文獻上都在強調 medial calcar support 的重要性，您的看法?
A：我先解釋為什麼要使用 structural allograft。常常 4 part時 humeral head 會斷一點點，就算我們釘子的位子對的很好，但其實也只是微微的咬到邊。假如希望能夠吃多一點就是 drill 深一點，很仔細的醫師會邊照邊打。術後會覺得不錯，因為 locking plate 螺釘角度是 divergent-convergent，所以有一個 internal skeleton 撐著，但事實是釘子還是會穿出來。原因是因為病人漸漸好轉，當疼痛消失後他就會開始抬手，抬手時 deltoid 會先被抬起來，rotator cuff就會被收縮擠壓，每一次起來都會被擠壓。所以如果術中放一個structural allograft，收縮時會有一個東西頂著，釘子就不會穿出來。這個跟 medial support 一樣意思。如果有個 defect 很大尤其是 medial defect 時我會很注重，要不我就要打到，要不我就要撐到。Bone quality 好的年輕人他沒有什麼 defect，他不會怎樣。但通常我們可能不會打那麼準，不會剛剛好就到那裡，因為鋼板可能會鋪高鋪低。
S&H : 可以分享一些技巧嗎?
A：有些人主張鋼板擺下去先打 calcar，剛剛好打到就好。我的主張剛好顛倒，我會先打最上面那兩隻，因為當我最上面的兩隻釘子打不到 30 的可能性就是擺太高或是 varus，這就代表我不能夠打這個地方，所以我會先從最上面開始打。當我釘子可以打到 35 以上時表示這是最適當的位置，就算 reduction 不是很美，只要釘子夠長， support 夠好，就好。不過因為這樣高高低低的調整會使 calcar screw 打得不一定好，問題在於 calcar screw 不一定打的到。我比較在意的是reduction。Calcar support or medial support 雖然非常重要但我會想辦法從 structural allograft 那方面著手。因為其實一個 defect 薄薄的，calcar screw 打下去其實也吃不到，所以他能應用的範圍沒有很高。
S&H : 如何避免 plate impingement?
A：Impingement 的問題很有趣。跟我開刀的住院醫師每一個都說我的骨板放的太低，原因是我做住院醫師時我都在注意會不會 impinge，所以習慣打很低，連 locking plate 我也這樣做。久了之後我自己也在想我好像真的擺太低了，因為有時候釘子會變得打很少。所以我現在有在修正要回去一點。以前我德國老師 Prof. Hunch 的做法是在 greater tuberosity reduction 做好之後，在 greater tuberosity 下面一公分打一隻 k-pin，然後在 bicipital groove 的邊緣再打一隻 K-pin，名為 Polar K-pin。他的說法是再怎麼擺上面的鋼板，也超過不了 K-pin，就去靠著它就好。我的觀察是只要 locking plate 不要斜一邊翹或是 greater tuberosity 太高，鎖的好的話通常都不會 impinge。
S&H : 像greater tuberosity 太高或太翹這種比較容易會產生impinge 的話，擺locking plate 要怎麼避免?
A：那跟你第一個動作有關係，就是要拉。我很常把 greater tuberosity 或 lesser tuberosity 拉太低，所以那個東西是在 plate 上去前就要喬好的。順帶題的就是說很多人都會認為說我這個 plate 一定要把 greater tuberosity 壓住，但我認為壓不住他的，你應該是要擋好 gap。有不少 greater tuberosity avulsion fracture，他弄回來是打一個鋼板，老實講我覺得那根本沒用，所以應該做的是 tension band 的概念。我認為只是擺鋼板壓不住的，他沒綁好的話還是從鋼板中間縮上去，所以我的概念是 tuberosity 一定要綁。
S&H : 您會判定應該何時將縫線置於骨板上？
A：我認為開進去就一定要綁，連 tuberosity 沒有avulsion 的也要，就連 3part with lesser tuberosity 我也會綁。第一重點是 pre-tension，第二是 orientation，第三則是可以分掉一些 stress。因為一開始 humeral head 要倒下來都是釘子在撐著，假如前面有把 rotator cuff 勾住，倒下來的第一件事就是 rotator cuff 在那先被撐住，後面才是靠釘子撐，所以會將壓力分散。即便他是 2-part 我還是進去 loop 起來。病人會覺得比較有力量是因為他 pre-tension 有幫他拉住，所以我覺得對病人後續的恢復都有幫助。
S&H : 臨床上也常遇上 screw penetration，您對於預防此問題的建議會是?
A：我一定做 fluoro 去看釘子是不是有跑到外面。通常 shaft 打一隻釘子，上面打兩隻釘子，在還沒綁之前，手拉著時就打 fluoro，因為打那兩隻頭就要跟著轉，fluoro 就是要慢，要很慢，然後角度要夠，因為 C-ARM frame rate 沒那麼快，當太快的時候就過去了，你就看不到。那個時候我是在看我的reduction，reduction 可以我就綁，綁好之後我就開始打釘子，通常我不會那麼快檢查釘子太長或太短，我會最後做確認。
S&H : 普遍來說，proximal humerus 在術後可以多久活動? 該如何測試活動功能性?
A：我認為病患就是要及早的活動，不應該受限制。我在最終的 fluoro 會看proximal humerus 的穩定度。在病房中，我的 protocol 是 AAROM (assisted active ROM)，也就是吊著三角巾，請病患慢慢舉起來。雖然也不見得能舉到水平線上，因為 deltoid 被splitting 所以力量較弱，但 assisted active 就是希望病患盡量做，並且可以用另一隻手幫忙抬一點。AAROM 我會從第一天早上就叫病患開始做，一直到他出院回家也持續著。病患大約在 2 個星期後會第一次回門診拆線，4~6 個禮拜回診照 X 光。如果那時候病患還做得不夠好時我就會要求他們去做復健，並要求他們要舉到水平，用什麼方法都可以。而對於一開始就可以舉到水平的病患，我會要求他們再往上舉。對於年長病患，我給他們的標準是可以梳頭髮，擦屁股，女生可以穿內衣。
S&H : 目前治療近端肱骨這類型骨折，臨床上您認為還存在什麼需要解決的難題?
A：其實我覺得難題不多了，重點是可以做到多細緻，真要講就是defect 該怎麼做處理，因為不是每個醫生都有 structural allograft，所以很多人會拿 TKR 的 cancellous bone，但對我而言這是完全不一樣的東西。雖然 defect有被塞滿，但並沒有一個支撐的力量，只是讓骨頭早一點 union 而已。早期也有人會使用 femur head 做為支撐，但其實這些 bone graft 並不是隨手可得的。
S&H : 請問您接觸骨創傷科的歷程?
A：其實我從來沒有想過我會專心做骨創傷，我想過我要做脊椎、運動傷害。我相信在我們的科或是過去這麼多年來台灣的骨科醫師中大概都不會有人想說 ”以後我就是一個 trauma man。” 大約在 92 年時我做完總醫師，正在準備考試時我們主任找我去瑞士參加了一個會議。這是我第一次正式接觸的會議，那時候我其實沒什麼概念，單純很開心的出國開會。回國後科內主任就問我要不要做 fellow，我就去了德國，並開始專心的接觸 trauma。當然我運氣也很好，有很多前輩照顧我，並分享骨創傷這方面的知識，也讓我正式開始接觸了這個專科領域。
S&H : 對於治療近端肱骨骨折的治療或趨勢演進，您的看法是?
A：從前骨科對於近端肱骨骨折的治療理念為不該釘的就不要釘，之後漸漸研討會所討論的是能釘盡量釘。現在有些醫師覺得適應症為 4-part fracture 或骨頭太碎時會釘不起來所以不要釘，但我的看法是應該全部釘。我認為我會有這方面的認知轉變是因為 anatomical locking plate。如果要講現在的發展，我認為是 anatomical locking plate 幾乎解決了所有的 proximal humerus fracture(PHF)，差別只在使用上的技巧。Locking plate extension 使治療 PHF 的適應症增加了。PHF 上方的問題是大家認為會釘不起來並且會 failure，但現在 locking plate 都能覆蓋的到，雖然說我不能保證一定不會 failure，但一定有機會不會failure。下方的問題則是以前認為保守治療就可以解決，但現在我會釘起來讓病患早點活動。所以 locking plate 問世後醫師先對surgical technique 熟悉了，然後從中認識 failure 並且學習如何去避免這些 failure，再從經驗一直把成功率及使用範圍擴大。
太糟糕、太不好的、年紀太大的是不是有可能未來會發展成 primary reverse shoulder，好像也有些人這麼做。我聽到另一種做法是遇到年紀大的病人會建議先不要開，先讓他有點malunion 再做 reverse shoulder。我覺得這樣的邏輯性是合理的，因為太碎的時候做 rotator cuff 還是做的不好，還不如讓他長了之後再來做。我保留一點說未來可能有這個可能性。但以目前而言，我們的看法都是盡量做。
A：老實說我認為 locking plate沒有 contraindication，什麼狀況都可以做，但是一定要有一些 supplementary的方法。我認為我們可以提供骨質好的病患更快的恢復時間，提供骨折太碎或是骨質差的病患一個機會讓他手可以恢復到他的需求。以前沒有 locking plate時我會考慮是否要幫病患動手術，但以locking plate 來說只要照著 principle 跟練習的 technique，病患還是有機會恢復的，但我認為這之間的溝通很重要。Locking plate 提供了病患一個機會，因為就算不釘骨板，病患也只能等到功能不好再做肩關節置換。其中的重點就是跟病患分析他大概可以恢復到什麼程度，而並不是恢復到完全正常。
S&H : 治療近端肱骨骨折有哪些approach 方式? 您的選擇是?
A：現在的 approach 大致上分為 deltoid splitting 和 deltopectoral。在我當住院醫師時所受的訓練百分之百都是deltopectoral，我記得是在當 fellow 時接觸到 deltoid splitting，做完後覺得不錯，並且發現在做 4-part reduction 時簡單很多，因為greater tuberosity 和 lesser tuberosity都 approach 的到。其實大家在做 deltoid splitting 時怕的是傷害到 axillary nerve，但如果不要太死心眼的要把 dissection 做得非常乾淨，是沒有這個疑慮的，soft tissue保留很重要。Deltopectoral 適用的地方是當你覺得開一台沒辦法控制，有可能會換成 hemi shoulder 的話就用 deltopectoral approach，因為我們總是要有備案。第二種情形是假如 fracture 只發生於 lesser tuberosity 和 neck，因為 greater tuberosity的處理就不是那麼重要了。還有一種情形是當在處理 proximal humerus fracture with extension，因為可能會使用到長的 plate，因此axillary nerve會被弄斷的機率比較高。
S&H : 您認為deltoid splitting 的好處在哪?
A：有些人會說 deltoid splitting 的缺點是當 remove 的時候會造成scarring，但我拔了好幾個發現這個狀況很少。我會比較傾向於執行 deltoid splitting 因為我對於每一個 fragment 的控制會比較好。Deltoid splitting 使plate 的擺位比較直接，也 讓 rotator cuff 的控制更容易。我通常的作法是splitting 完，進去找看看 fragment 在哪，然後 loop rotator cuff。我認為 rotator cuff 是第一個必須找到的，並用 tendon bone junction 將 supraspinatus、 infraspinatus、subscapularis 都綁起來。而 deltoid splitting 的好處就是讓我們在打開的情況下就能看到這些並且控制 orientation。所以我一進去就能控制住 rotator cuff、fragment 及 orientation。另一方面，由於 deltopectoral 所看到的角度不同，可能為了抓 greater tuberosity 就必須要旋轉，而旋轉後就失去了 reduction，導致醫師在術中需要拉來拉去，比較不直觀。
S&H : 執行deltoid splitting 該注意的就是axillary nerve?
A：Axillary nerve 其實是後續的事了，當控制好 rotator cuff 及 orientation後並且 reduction 差不多時，我才會將 plate放入，在放入時就能貼著骨頭穿過去，所以對 axillary nerve 的威脅就相較少。
S&H : 在治療近端肱骨骨折，可否分享讓您印象最深的案例，您的解決方式，以及從中學到的經驗?
A：這個 case 已經有點時間了。他是一個純粹的 4-part，當時在做 4-part 時都是用 splitting。4-part 很常見是 head 被壓下來，tuberosity 往上拉，當你 control 好 head 時弄起來中間會有一個窟 ，幾乎無解。我放了 fibula structural allograft 在裡面然後把 tuberosity 關回來。通常我放 structural allograft 就不會放其他 bone graft 了，我就這樣子釘著。關起來之後常會 overhang 所以會凹陷在那，那當時我認為凹陷就凹陷，但片子照起來相當可怕。這個病人住彰化，術後他去了一間復健診所，復健科醫師跟他說他怎麼這種刀還開，一開就慘了。病人還好有回來找我，我跟他說沒關係不用擔心。後來漸漸的病人 union 了而且他手可以用力的往上甩，所以說之前提到的 4-part 的這些defect 必須有一些 support。我第一次 show 出這個片子的時候應該是在某一年骨創會議的時候，那時候很多醫師都說我膽子很大，因為在那個時間點他們應該都會選擇換掉。
S&H : 現在文獻上都在強調 medial calcar support 的重要性，您的看法?
A：我先解釋為什麼要使用 structural allograft。常常 4 part時 humeral head 會斷一點點，就算我們釘子的位子對的很好，但其實也只是微微的咬到邊。假如希望能夠吃多一點就是 drill 深一點，很仔細的醫師會邊照邊打。術後會覺得不錯，因為 locking plate 螺釘角度是 divergent-convergent，所以有一個 internal skeleton 撐著，但事實是釘子還是會穿出來。原因是因為病人漸漸好轉，當疼痛消失後他就會開始抬手，抬手時 deltoid 會先被抬起來，rotator cuff就會被收縮擠壓，每一次起來都會被擠壓。所以如果術中放一個structural allograft，收縮時會有一個東西頂著，釘子就不會穿出來。這個跟 medial support 一樣意思。如果有個 defect 很大尤其是 medial defect 時我會很注重，要不我就要打到，要不我就要撐到。Bone quality 好的年輕人他沒有什麼 defect，他不會怎樣。但通常我們可能不會打那麼準，不會剛剛好就到那裡，因為鋼板可能會鋪高鋪低。
A：有些人主張鋼板擺下去先打 calcar，剛剛好打到就好。我的主張剛好顛倒，我會先打最上面那兩隻，因為當我最上面的兩隻釘子打不到 30 的可能性就是擺太高或是 varus，這就代表我不能夠打這個地方，所以我會先從最上面開始打。當我釘子可以打到 35 以上時表示這是最適當的位置，就算 reduction 不是很美，只要釘子夠長， support 夠好，就好。不過因為這樣高高低低的調整會使 calcar screw 打得不一定好，問題在於 calcar screw 不一定打的到。我比較在意的是reduction。Calcar support or medial support 雖然非常重要但我會想辦法從 structural allograft 那方面著手。因為其實一個 defect 薄薄的，calcar screw 打下去其實也吃不到，所以他能應用的範圍沒有很高。
S&H : 如何避免 plate impingement?
A：Impingement 的問題很有趣。跟我開刀的住院醫師每一個都說我的骨板放的太低，原因是我做住院醫師時我都在注意會不會 impinge，所以習慣打很低，連 locking plate 我也這樣做。久了之後我自己也在想我好像真的擺太低了，因為有時候釘子會變得打很少。所以我現在有在修正要回去一點。以前我德國老師 Prof. Hunch 的做法是在 greater tuberosity reduction 做好之後，在 greater tuberosity 下面一公分打一隻 k-pin，然後在 bicipital groove 的邊緣再打一隻 K-pin，名為 Polar K-pin。他的說法是再怎麼擺上面的鋼板，也超過不了 K-pin，就去靠著它就好。我的觀察是只要 locking plate 不要斜一邊翹或是 greater tuberosity 太高，鎖的好的話通常都不會 impinge。
S&H : 像greater tuberosity 太高或太翹這種比較容易會產生impinge 的話，擺locking plate 要怎麼避免?
A：那跟你第一個動作有關係，就是要拉。我很常把 greater tuberosity 或 lesser tuberosity 拉太低，所以那個東西是在 plate 上去前就要喬好的。順帶題的就是說很多人都會認為說我這個 plate 一定要把 greater tuberosity 壓住，但我認為壓不住他的，你應該是要擋好 gap。有不少 greater tuberosity avulsion fracture，他弄回來是打一個鋼板，老實講我覺得那根本沒用，所以應該做的是 tension band 的概念。我認為只是擺鋼板壓不住的，他沒綁好的話還是從鋼板中間縮上去，所以我的概念是 tuberosity 一定要綁。
S&H : 您會判定應該何時將縫線置於骨板上？
A：我認為開進去就一定要綁，連 tuberosity 沒有avulsion 的也要，就連 3part with lesser tuberosity 我也會綁。第一重點是 pre-tension，第二是 orientation，第三則是可以分掉一些 stress。因為一開始 humeral head 要倒下來都是釘子在撐著，假如前面有把 rotator cuff 勾住，倒下來的第一件事就是 rotator cuff 在那先被撐住，後面才是靠釘子撐，所以會將壓力分散。即便他是 2-part 我還是進去 loop 起來。病人會覺得比較有力量是因為他 pre-tension 有幫他拉住，所以我覺得對病人後續的恢復都有幫助。
S&H : 臨床上也常遇上 screw penetration，您對於預防此問題的建議會是?
A：我一定做 fluoro 去看釘子是不是有跑到外面。通常 shaft 打一隻釘子，上面打兩隻釘子，在還沒綁之前，手拉著時就打 fluoro，因為打那兩隻頭就要跟著轉，fluoro 就是要慢，要很慢，然後角度要夠，因為 C-ARM frame rate 沒那麼快，當太快的時候就過去了，你就看不到。那個時候我是在看我的reduction，reduction 可以我就綁，綁好之後我就開始打釘子，通常我不會那麼快檢查釘子太長或太短，我會最後做確認。
S&H : 普遍來說，proximal humerus 在術後可以多久活動? 該如何測試活動功能性?
A：我認為病患就是要及早的活動，不應該受限制。我在最終的 fluoro 會看proximal humerus 的穩定度。在病房中，我的 protocol 是 AAROM (assisted active ROM)，也就是吊著三角巾，請病患慢慢舉起來。雖然也不見得能舉到水平線上，因為 deltoid 被splitting 所以力量較弱，但 assisted active 就是希望病患盡量做，並且可以用另一隻手幫忙抬一點。AAROM 我會從第一天早上就叫病患開始做，一直到他出院回家也持續著。病患大約在 2 個星期後會第一次回門診拆線，4~6 個禮拜回診照 X 光。如果那時候病患還做得不夠好時我就會要求他們去做復健，並要求他們要舉到水平，用什麼方法都可以。而對於一開始就可以舉到水平的病患，我會要求他們再往上舉。對於年長病患，我給他們的標準是可以梳頭髮，擦屁股，女生可以穿內衣。
S&H : 目前治療近端肱骨這類型骨折，臨床上您認為還存在什麼需要解決的難題?
A：其實我覺得難題不多了，重點是可以做到多細緻，真要講就是defect 該怎麼做處理，因為不是每個醫生都有 structural allograft，所以很多人會拿 TKR 的 cancellous bone，但對我而言這是完全不一樣的東西。雖然 defect有被塞滿，但並沒有一個支撐的力量，只是讓骨頭早一點 union 而已。早期也有人會使用 femur head 做為支撐，但其實這些 bone graft 並不是隨手可得的。
