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特輯報導
2023-03-01
川流不息，Mobile UKA 45周年! Keep Rock' n Roll! Mobile UKA 45 Anniversary
S&H：過去20年間，TKA 使用逐年倍增，您認為是什麼原因?
王俊聞醫師：以前total knee並不是主流，會比較保守，因為total knee 的outcome沒有現在這麼好，直到LPS的出現才有穩定的效果。以前的total knee 其實經驗也少，2、30年前的時候，病人都會有點抱怨彎得不好，或者術後疼痛，是最近10年來total knee的設計各方面都越來越進步，balance也做得更有經驗。因為insert設計的關係，尤其是LPS，讓病人術後的效果有明顯改善，因此在indication上反而放鬆。並不是從一開始total knee就做很多，以前total knee有的太嚴重還不敢做，因為相對更高的failure rate，病人滿意度不高。仰賴科技進步，現在total knee做得比較多，看健保的數字就知道，一直在成長。
以現在來說，其實total knee是主流，high tibia osteotomy已經逐漸減少。除了只有年輕車禍、外傷那些案例比較有機會使用，其次就是保守治療的進步。保守治療其實我做蠻多的，因為這些輔助治療對於延緩退化及減輕疼痛的效果也很不錯。「喔，好痛，要痛這麼久才會好」，很多病人怕開knee的原因，是因為他開knee比hip要痛很多。現在因為各方面的進步，傷口小、恢復快，疼痛也減輕，所以能夠接受開刀的病人增加了，不管是uni knee 還是total knee，都在成長。
S&H：在過去我們可能都是70歲以上才會考慮關節置換，可是目前好像55、60歲也會進行手術，是什麼造成這個現象呢？
王俊聞醫師：變多的原因就是剛才提到的，科技的進步，加上醫生的技術比較成熟，所以它的滿意度提高。撇除保守治療不算，55歲就在決定要不要開刀的病患，就應該要給他選擇，因為患者很痛，吃藥也沒效、打玻尿酸、PRP也沒用才考慮要不要開刀。這時候醫師就要決定要不要開。台灣醫生微創的技術，傷口大概是10cm以下，術後的止痛也比較好，所以病人幾乎開完刀一個禮拜，就沒有感覺疼痛，或是已經恢復到可以接受的疼痛程度，所以他相對就願意開刀。在過去很多病人是選擇隱忍到真的痛到不行了才動手術，是不一樣的。
S&H：請問教授對於患者如何安排治療方案?
王俊聞醫師：我們都希望給病人更多選擇，不是每個關節狹窄就直接做total knee。幾乎8成以上都是先進行保守治療，其實我的門診病人一半都是不用開刀的，total knee是所有治療都失敗且退化持續加劇，才會選擇total knee。此外，partial knee也是個保守治療的方法，但partial knee對於病患indication要格外注意，當韌帶不穩的或是他的疼痛沒有局部在內側時，這些就不適合使用。比較接近我們以前在選擇HTO，其實HTO的case就很適合做partial knee，HTO有一個好處就是PF joint如果有退化，經過HTO矯正tibia的時候，它症狀會明顯緩解。但是現在HTO 會少做的原因就是病人太suffered，痛苦的時間太長，不像partial knee好得非常快。現在有些較年輕的病人，需要快速復原回到工作岡位，partial knee就非常適合，只要你的技術越來越純熟，case數量絕對會慢慢增加。
S&H：關於partial knee，主任主要使用的是mobile還是fixed呢？在選擇上有什麼差異？
王俊聞醫師：我沒有開fixed bearing，mobile UKA進來以後，我的觀念改變了。以前是健保fixed bearing，我並沒有使用，因為我認為傳統PE壽命不會太長，大概差不多10年，跟手術技術也有關係，比較容易有tibia端的complication。
Mobile UKA的instrument設計非常好，我開了以後就覺得它非常精準，所以這方面complication就比較少。再者因為它是mobile，包覆性更強，磨損也顯著下降，在insert移動時壓力也較為平均，不太會出現fracture的問題。Total knee 20年前就已經做得很好了，他的滿意度就已經蠻高的，可以用很久。我total knee現在還可以用26年，對於我來說10年的存活率是不夠的，因此我現在也只開mobile UKA，健保UKA對我而言比較像是個buy-time的手術。
S&H：教授在使用mobile UKA 對於年紀上如何做選擇？
王俊聞醫師：70歲以上我大概只開了一個，因為通常年紀大的病患不見得只有單側疼痛，或者往往伴隨著韌帶的退化。這位70多歲的患者是因為他的X光片、他的適應症，各方面都符合，因此我認為他非常適合。70歲以下的話，mobile UKA是非常好的治療手段，因為我認為他需要快速回復，mobile UKA的復原非常快，快的話大概一個月。
甚至我最近有開一個案例，兩個禮拜拆線就彎140度，然後就很會走了，當然也不能說完全恢復正常，但輕鬆的工作可以，只花兩個禮拜就可以。但我建議他還是不要太劇烈活動，等一個月傷口癒合會比較保險。Mobile UKA的優點就是沒有把ligament release，所以不需要等待ligament跟骨頭healing的過程，只要你把balance做好，測試時insert很穩，不會翹起來，就ok了。一般我都跟病人講，total knee要讓剝離的MCL長回去約莫要6週，這段時間做劇烈運動其實對韌帶癒合是不利的，就算病人不痛，我還是會叫他們拿拐杖，怕他以後出問題。我做total knee的時候，varus release做得非常完整。我認為medial全部放掉，我才有辦法矯正。相較於total knee需要比較多的時間癒合，mobile UKA復原快，較符合年輕人的需求。
S&H：對於骨鬆的病人，或者做SONK(spontaneous osteonecrosis of the knee)的病人，術後效果是如何？
王俊聞醫師：對於SONK的indication來說，術後效果非常好，因為它本來的疼痛就不來自於OA，這種case只需要解決他的疼痛，所以UKA這種resurfacing的手術效果是非常好的。對於骨鬆的病人我這邊不太favour，尤其是老人家或者是cortical bone很薄的病人。我有開過兩個洗腎的病人，他是因為壞死，不需要做total knee，這位病人我會給他吃鈣片三個月，增加他骨質密度，骨鬆並不是說絕對不可以，還是要看indication為主。
S&H：術前對於mobile UKA 的indication會有哪些判斷的標準？
王俊聞醫師：我都很嚴格的照健保的規範─varus 10度以下。10度以上我就會認為他外側的韌帶會鬆，LCL會開始鬆。我知道在國外是見仁見智，像日本有一位醫生80歲、體重8、90公斤都在開，早期回復也不錯，因為他主要痛內側，雖然術後有點歪歪的，但是病人置換完就能立刻解決疼痛，效果也是不錯的，但我個人比較不會挑這種患者來開。
S&H：請問教授是如何判斷size的選擇？
王俊聞醫師：Femur透過術前X光進行判斷，通常女生small居多。Tibia的部分跟你的切割有關係，所以我tibia的部分要很小心，不要傷到ACL的情況下，盡量往lateral切。Sagittal的部分我覺得很關鍵，我剛開始做的時候是有點問題，後面切得少，所以在裝tibia的時候就覺得角度不對。我現在是比較朝向外側多一點，posterior medial會有更大的覆蓋，tibia盡量夠大。我都會事先進行量測，因為X光可以做參考，如果A、B都可以，那我就會做到B，我會盡量把tibia放大，只要是安全的範圍內，不要傷到韌帶。如果overhang超過容許範圍我就再切，但會非常小心，做不好就會鬆掉。可以的話請一個助手幫你保護好，把ACL撥開，你能夠更清楚看到tibia的頂點，盡量貼著ACL切。
S&H：在balance上，教授會怎麼建議？
王俊聞醫師：Tibia對於mobile UKA來說會是一個成敗關鍵，因為切完你flexion gap就固定了。我開始前幾年比較沒經驗，有開過一位患者varus比較大，80幾公斤，因為他腎功能不好，想說使用mobile UKA的話blood loss比較少，這樣對他的腎臟負擔比較少，我就建議他做。但是因為他體重很重，所以他的骨頭非常硬，我們做的時候切的厚度就少了2mm，就發現非常困難，因為我們都知道我們的骨頭非常硬的話，你少鋸是更糟糕，鋸片會bending，而且oscillating saw沒有那麼硬，所以posterior的距離不夠，鋸不夠的結果容易造成flexion過緊，這個時候他也會insert jump out，因為後側太高。
我去研究一些論文，發現在使用mobile UKA的時候，術後alignment varus其實反而比valgus要好，所以就是角度的問題，角度跟你的cut有關係，因此我那時候就開始改變了，不會執著於角度的修正，cutting不需要那麼保守，這個是很重要的。cutting太保守就會比較容易有跳出的問題，再者就是posterior的slope不夠、切太少，後面鋸不動，那時候就會有問題。我看到有些醫生就有這個問題出現，其實他已經知道自己會跳出來。在tibia鋸完後我們會去try，一定要至少有6mm的空間，就是你insert加tibia的厚度。
S&H：那在femur端，教授是如何判斷alignment？
王俊聞醫師：我認為關鍵還是tibia cut，只要你tibia做好femur就會與它垂直，因為器械本身的設計很好。我要提的是，很多做total knee做很好的醫生做Oxford會失敗的原因，就是因為他的觀念還是total knee 切割的方法，不管alignment或cutting。有一個老師教我們total knee的觀念是，tibia不要切太多，切太多骨頭會變比較軟，不夠硬，因為subchondral bone是最硬的，如果切太多implant就會容易往下subsidence。我聽過有醫師跟我說，「啊，叫病人回去踢一踢就好了，他就會彎了，那個沒關係」，事實上不對，那個是錯誤觀念。所以一定要切很準，病人恢復才會快。
S&H：教授有沒有建議flexion跟extension的balance要做得剛剛好嗎？大概的鬆緊主任會怎麼去抓呢？
王俊聞醫師：我會反覆去try，一般是two finger technique，不能太緊，打不出來的話那當然不行，但也我也不會真的做太鬆，兩隻手指前後可以輕鬆移動是最好的。Flexion跟extension一致，insert在移動的時候也會更為穩定。
S&H：如果在balancing的時候不小心多磨了，術中有沒有什麼解決的方式？
王俊聞醫師：首先我認為recurvatum 是mobile UKA的絕對禁忌症，我也有跟當初來台灣的Andrew Price聊過，他也認同我的說法，不建議開mobile的UKA，因為可能會有progression 的instability。剛開完刀可能有一定程度的改善，但他會愈來愈嚴重，大概幾年後就會failure，所以要特別注意。在磨distal時我會格外小心。
S&H：教授有做過SONK的case，有什麼特別的technique嗎？
王俊聞醫師：SONK是mobile UKA很好的indication，但SONK下的骨頭通常都軟軟爛爛的，我在磨distal的時候會格外小心，在裝implant的時候，我會把SONK組織清除乾淨，再補一些bone graft上去，盡量去保護femur的peg，其實問題不大。在選擇case時，SONK範圍我會注意他的size，我覺得範圍太大femur比較容易鬆掉。我有開過一個total knee，cure之後還是壞死，範圍太大，那種就不適合做Oxford。不過我開那幾個都還好，他有necrosis，但是把它刮掉以後，有些很大一個洞，把那個補起來，就是你那個peg洞以外，其他就給它補起來，你的graft可能也不多，補起來以後它就穩了，不要太嚴重都ok不是問題，做了就知道了。
S&H：教授在清理meniscus的時候會全部拿乾淨嗎？有沒有什麼訣竅？
王俊聞醫師：剛開始當然不可能拿得很乾淨，切完了以後要再try之前我會再切一次，因為它會影響到你的balance。Medial side會留一點，主要是保護MCL，posterior就要拿得很乾淨。但是我真正要裝真的implant的時候，如果切得不夠我還是會再把它修一下，如果留太多meniscus它是會影響到，病人會有點不舒服。除此之外，骨水泥會沒辦法清乾淨，所以病人會覺得這個地方卡卡的，骨水泥會躲在MCL的下面，裝真品的時候會推擠骨水泥，它會跑出去，所以那一步要特別小心，在清骨水泥的時候，一直要反覆清，就是我們femur tibia裝完，try的mobile insert進去以後，它一擠出來，骨水泥會躲在MCL的旁邊，所以那時候還要再清一次。自從看到有個case的骨水泥躲在那邊，我就很小心。
S&H：既然說到cement，那tibia靠ACL這邊你會塗嗎？國外有些醫師不塗是因為擔心會impinge到ACL。
王俊聞醫師：會塗，塗完就把它清乾淨。因為我們的骨水泥，如果是有一個牆壁，就可以增加它的穩定性，我認為tibia比較不容易鬆掉。因為本身Oxford 面積較小，cement technique格外重要，如果cement technique沒有好，balance也沒做好的話，我認為會它會有鬆掉的風險。
S&H：針對technique的部分，主任是否還有其他建議？
王俊聞醫師：
① Tibia cut非常重要，建議術前先做planning
② 不要讓它overhanging的情況下tibia size要選大，可以盡量貼著ACL切
③ Double check：有時候soft tissue會擋住視線，所以一定要把MCL稍微勾開再check有沒有骨水泥殘留
S&H：教授覺得這整個learning curve需要多久的時間？
王俊聞醫師：主要是觀念，我在科裡面有專門討論mobile UKA的概念，不能拿total knee的觀念來開mobile UKA，觀念一定要變，所以最理想alignment，比你預計的valgus alignment要少3-5度。第二點，你的tibia 切割不能少切，少2mm大部分都不好，就是一定要切夠，而且slope要夠，如果骨鋸不好，讓你切的時候posterior翹起來，你可能要找好的骨鋸把那一塊硬的削掉，flexion就比較鬆了。flexion一緊，病人就不滿意也容易造成insert上翹。
S&H：Mobile UKA和total knee的病人，他們的術後反饋有什麼差異？
王俊聞醫師：病人恢復速度。total knee傷口大，會需要一段恢復時間，術後也比較疼痛。Mobile UKA 病人恢復較快，因為沒有medial release 的關係病人也較不會疼痛。
重點我的傷口比較小一點，大概4-5公分，而且我剛開完刀就80度，第二天就100度了，每個都一樣，下床就拿拐杖走，出院的時候大概110度，差不多兩天就可以到110度了，主要是前面那段要快，跟微創有關係，跟你的balance也有關係，這兩個都要做到。
S&H：教授在對於微創有什麼建議嗎？
王俊聞醫師：微創有微創的風險，技術上要特別注意。重點是助手要把patella撥開，要不然你會磨到patella，那個要小心，尤其在ream的時候會傷到patella，所以助手要非常會幫忙，因為你傷口太小，patella會一直擋到你開刀，會傷到，所以就是自己要小心，方法要對。我們助手在這方面非常有經驗，所以才能配合得很好。
S&H：教授對於Oxford UKA有沒有什麼期許？
王俊聞醫師：當然對於一個初學者來講，robotic可能有幫忙，我們可以利用robotic surgeon他們做，怎麼樣達到你的要求，因為它比較精準，可以縮短learning curve；但是對於比較有經驗的醫生其實很快就可以上手，我不建議初學者用微創，說實在微創是有風險，就我剛剛講的，容易傷到patella、傷到其他地方，因為看不清楚，依靠經驗的地方比較多，所以等經驗比較多了之後再考慮做微創。我覺得Oxford做得好可以用很久，但你不能correction太大，如果correction太大，大概10年左右就有可能外側也磨損。
S&H：對於剛接觸mobile UKA的醫師，主任有什麼建議去幫助他度過前面這段學習曲線？
王俊聞醫師：
① 腦袋要轉彎，不能用舊的TKA觀念來開mobile UKA
② Mobile UKA 是1mm的誤差就很大，total knee 2mm的誤差還可以用insert做調整，balance比較好做，mobile UKA多或少1mm都不行，要非常精準
③ 要做mobile UKA之前，多念一些人家國外的經驗，他會告訴你其實做成這樣就可以，不需要correction太多
④ Tibia cut要膽大心細，一般都膽子太小造成，最好是有一個有經驗的醫師帶領，要不然會下不了台，很快就failure了，比total knee還快就failure，要很小心，等熟練以後就沒問題了
⑤ 理念正確、切法正確、選擇的尺寸合適，主要是tibia 切割 的角度及深度要正確
王俊聞醫師：以前total knee並不是主流，會比較保守，因為total knee 的outcome沒有現在這麼好，直到LPS的出現才有穩定的效果。以前的total knee 其實經驗也少，2、30年前的時候，病人都會有點抱怨彎得不好，或者術後疼痛，是最近10年來total knee的設計各方面都越來越進步，balance也做得更有經驗。因為insert設計的關係，尤其是LPS，讓病人術後的效果有明顯改善，因此在indication上反而放鬆。並不是從一開始total knee就做很多，以前total knee有的太嚴重還不敢做，因為相對更高的failure rate，病人滿意度不高。仰賴科技進步，現在total knee做得比較多，看健保的數字就知道，一直在成長。
以現在來說，其實total knee是主流，high tibia osteotomy已經逐漸減少。除了只有年輕車禍、外傷那些案例比較有機會使用，其次就是保守治療的進步。保守治療其實我做蠻多的，因為這些輔助治療對於延緩退化及減輕疼痛的效果也很不錯。「喔，好痛，要痛這麼久才會好」，很多病人怕開knee的原因，是因為他開knee比hip要痛很多。現在因為各方面的進步，傷口小、恢復快，疼痛也減輕，所以能夠接受開刀的病人增加了，不管是uni knee 還是total knee，都在成長。
S&H：在過去我們可能都是70歲以上才會考慮關節置換，可是目前好像55、60歲也會進行手術，是什麼造成這個現象呢？
王俊聞醫師：變多的原因就是剛才提到的，科技的進步，加上醫生的技術比較成熟，所以它的滿意度提高。撇除保守治療不算，55歲就在決定要不要開刀的病患，就應該要給他選擇，因為患者很痛，吃藥也沒效、打玻尿酸、PRP也沒用才考慮要不要開刀。這時候醫師就要決定要不要開。台灣醫生微創的技術，傷口大概是10cm以下，術後的止痛也比較好，所以病人幾乎開完刀一個禮拜，就沒有感覺疼痛，或是已經恢復到可以接受的疼痛程度，所以他相對就願意開刀。在過去很多病人是選擇隱忍到真的痛到不行了才動手術，是不一樣的。
S&H：請問教授對於患者如何安排治療方案?
王俊聞醫師：我們都希望給病人更多選擇，不是每個關節狹窄就直接做total knee。幾乎8成以上都是先進行保守治療，其實我的門診病人一半都是不用開刀的，total knee是所有治療都失敗且退化持續加劇，才會選擇total knee。此外，partial knee也是個保守治療的方法，但partial knee對於病患indication要格外注意，當韌帶不穩的或是他的疼痛沒有局部在內側時，這些就不適合使用。比較接近我們以前在選擇HTO，其實HTO的case就很適合做partial knee，HTO有一個好處就是PF joint如果有退化，經過HTO矯正tibia的時候，它症狀會明顯緩解。但是現在HTO 會少做的原因就是病人太suffered，痛苦的時間太長，不像partial knee好得非常快。現在有些較年輕的病人，需要快速復原回到工作岡位，partial knee就非常適合，只要你的技術越來越純熟，case數量絕對會慢慢增加。
S&H：關於partial knee，主任主要使用的是mobile還是fixed呢？在選擇上有什麼差異？
王俊聞醫師：我沒有開fixed bearing，mobile UKA進來以後，我的觀念改變了。以前是健保fixed bearing，我並沒有使用，因為我認為傳統PE壽命不會太長，大概差不多10年，跟手術技術也有關係，比較容易有tibia端的complication。
Mobile UKA的instrument設計非常好，我開了以後就覺得它非常精準，所以這方面complication就比較少。再者因為它是mobile，包覆性更強，磨損也顯著下降，在insert移動時壓力也較為平均，不太會出現fracture的問題。Total knee 20年前就已經做得很好了，他的滿意度就已經蠻高的，可以用很久。我total knee現在還可以用26年，對於我來說10年的存活率是不夠的，因此我現在也只開mobile UKA，健保UKA對我而言比較像是個buy-time的手術。
S&H：教授在使用mobile UKA 對於年紀上如何做選擇？
王俊聞醫師：70歲以上我大概只開了一個，因為通常年紀大的病患不見得只有單側疼痛，或者往往伴隨著韌帶的退化。這位70多歲的患者是因為他的X光片、他的適應症，各方面都符合，因此我認為他非常適合。70歲以下的話，mobile UKA是非常好的治療手段，因為我認為他需要快速回復，mobile UKA的復原非常快，快的話大概一個月。
甚至我最近有開一個案例，兩個禮拜拆線就彎140度，然後就很會走了，當然也不能說完全恢復正常，但輕鬆的工作可以，只花兩個禮拜就可以。但我建議他還是不要太劇烈活動，等一個月傷口癒合會比較保險。Mobile UKA的優點就是沒有把ligament release，所以不需要等待ligament跟骨頭healing的過程，只要你把balance做好，測試時insert很穩，不會翹起來，就ok了。一般我都跟病人講，total knee要讓剝離的MCL長回去約莫要6週，這段時間做劇烈運動其實對韌帶癒合是不利的，就算病人不痛，我還是會叫他們拿拐杖，怕他以後出問題。我做total knee的時候，varus release做得非常完整。我認為medial全部放掉，我才有辦法矯正。相較於total knee需要比較多的時間癒合，mobile UKA復原快，較符合年輕人的需求。
S&H：對於骨鬆的病人，或者做SONK(spontaneous osteonecrosis of the knee)的病人，術後效果是如何？
王俊聞醫師：對於SONK的indication來說，術後效果非常好，因為它本來的疼痛就不來自於OA，這種case只需要解決他的疼痛，所以UKA這種resurfacing的手術效果是非常好的。對於骨鬆的病人我這邊不太favour，尤其是老人家或者是cortical bone很薄的病人。我有開過兩個洗腎的病人，他是因為壞死，不需要做total knee，這位病人我會給他吃鈣片三個月，增加他骨質密度，骨鬆並不是說絕對不可以，還是要看indication為主。
S&H：術前對於mobile UKA 的indication會有哪些判斷的標準？
王俊聞醫師：我都很嚴格的照健保的規範─varus 10度以下。10度以上我就會認為他外側的韌帶會鬆，LCL會開始鬆。我知道在國外是見仁見智，像日本有一位醫生80歲、體重8、90公斤都在開，早期回復也不錯，因為他主要痛內側，雖然術後有點歪歪的，但是病人置換完就能立刻解決疼痛，效果也是不錯的，但我個人比較不會挑這種患者來開。
S&H：請問教授是如何判斷size的選擇？
王俊聞醫師：Femur透過術前X光進行判斷，通常女生small居多。Tibia的部分跟你的切割有關係，所以我tibia的部分要很小心，不要傷到ACL的情況下，盡量往lateral切。Sagittal的部分我覺得很關鍵，我剛開始做的時候是有點問題，後面切得少，所以在裝tibia的時候就覺得角度不對。我現在是比較朝向外側多一點，posterior medial會有更大的覆蓋，tibia盡量夠大。我都會事先進行量測，因為X光可以做參考，如果A、B都可以，那我就會做到B，我會盡量把tibia放大，只要是安全的範圍內，不要傷到韌帶。如果overhang超過容許範圍我就再切，但會非常小心，做不好就會鬆掉。可以的話請一個助手幫你保護好，把ACL撥開，你能夠更清楚看到tibia的頂點，盡量貼著ACL切。
S&H：在balance上，教授會怎麼建議？
王俊聞醫師：Tibia對於mobile UKA來說會是一個成敗關鍵，因為切完你flexion gap就固定了。我開始前幾年比較沒經驗，有開過一位患者varus比較大，80幾公斤，因為他腎功能不好，想說使用mobile UKA的話blood loss比較少，這樣對他的腎臟負擔比較少，我就建議他做。但是因為他體重很重，所以他的骨頭非常硬，我們做的時候切的厚度就少了2mm，就發現非常困難，因為我們都知道我們的骨頭非常硬的話，你少鋸是更糟糕，鋸片會bending，而且oscillating saw沒有那麼硬，所以posterior的距離不夠，鋸不夠的結果容易造成flexion過緊，這個時候他也會insert jump out，因為後側太高。
我去研究一些論文，發現在使用mobile UKA的時候，術後alignment varus其實反而比valgus要好，所以就是角度的問題，角度跟你的cut有關係，因此我那時候就開始改變了，不會執著於角度的修正，cutting不需要那麼保守，這個是很重要的。cutting太保守就會比較容易有跳出的問題，再者就是posterior的slope不夠、切太少，後面鋸不動，那時候就會有問題。我看到有些醫生就有這個問題出現，其實他已經知道自己會跳出來。在tibia鋸完後我們會去try，一定要至少有6mm的空間，就是你insert加tibia的厚度。
S&H：那在femur端，教授是如何判斷alignment？
王俊聞醫師：我認為關鍵還是tibia cut，只要你tibia做好femur就會與它垂直，因為器械本身的設計很好。我要提的是，很多做total knee做很好的醫生做Oxford會失敗的原因，就是因為他的觀念還是total knee 切割的方法，不管alignment或cutting。有一個老師教我們total knee的觀念是，tibia不要切太多，切太多骨頭會變比較軟，不夠硬，因為subchondral bone是最硬的，如果切太多implant就會容易往下subsidence。我聽過有醫師跟我說，「啊，叫病人回去踢一踢就好了，他就會彎了，那個沒關係」，事實上不對，那個是錯誤觀念。所以一定要切很準，病人恢復才會快。
S&H：教授有沒有建議flexion跟extension的balance要做得剛剛好嗎？大概的鬆緊主任會怎麼去抓呢？
王俊聞醫師：我會反覆去try，一般是two finger technique，不能太緊，打不出來的話那當然不行，但也我也不會真的做太鬆，兩隻手指前後可以輕鬆移動是最好的。Flexion跟extension一致，insert在移動的時候也會更為穩定。
S&H：如果在balancing的時候不小心多磨了，術中有沒有什麼解決的方式？
王俊聞醫師：首先我認為recurvatum 是mobile UKA的絕對禁忌症，我也有跟當初來台灣的Andrew Price聊過，他也認同我的說法，不建議開mobile的UKA，因為可能會有progression 的instability。剛開完刀可能有一定程度的改善，但他會愈來愈嚴重，大概幾年後就會failure，所以要特別注意。在磨distal時我會格外小心。
S&H：教授有做過SONK的case，有什麼特別的technique嗎？
王俊聞醫師：SONK是mobile UKA很好的indication，但SONK下的骨頭通常都軟軟爛爛的，我在磨distal的時候會格外小心，在裝implant的時候，我會把SONK組織清除乾淨，再補一些bone graft上去，盡量去保護femur的peg，其實問題不大。在選擇case時，SONK範圍我會注意他的size，我覺得範圍太大femur比較容易鬆掉。我有開過一個total knee，cure之後還是壞死，範圍太大，那種就不適合做Oxford。不過我開那幾個都還好，他有necrosis，但是把它刮掉以後，有些很大一個洞，把那個補起來，就是你那個peg洞以外，其他就給它補起來，你的graft可能也不多，補起來以後它就穩了，不要太嚴重都ok不是問題，做了就知道了。
S&H：教授在清理meniscus的時候會全部拿乾淨嗎？有沒有什麼訣竅？
王俊聞醫師：剛開始當然不可能拿得很乾淨，切完了以後要再try之前我會再切一次，因為它會影響到你的balance。Medial side會留一點，主要是保護MCL，posterior就要拿得很乾淨。但是我真正要裝真的implant的時候，如果切得不夠我還是會再把它修一下，如果留太多meniscus它是會影響到，病人會有點不舒服。除此之外，骨水泥會沒辦法清乾淨，所以病人會覺得這個地方卡卡的，骨水泥會躲在MCL的下面，裝真品的時候會推擠骨水泥，它會跑出去，所以那一步要特別小心，在清骨水泥的時候，一直要反覆清，就是我們femur tibia裝完，try的mobile insert進去以後，它一擠出來，骨水泥會躲在MCL的旁邊，所以那時候還要再清一次。自從看到有個case的骨水泥躲在那邊，我就很小心。
S&H：既然說到cement，那tibia靠ACL這邊你會塗嗎？國外有些醫師不塗是因為擔心會impinge到ACL。
王俊聞醫師：會塗，塗完就把它清乾淨。因為我們的骨水泥，如果是有一個牆壁，就可以增加它的穩定性，我認為tibia比較不容易鬆掉。因為本身Oxford 面積較小，cement technique格外重要，如果cement technique沒有好，balance也沒做好的話，我認為會它會有鬆掉的風險。
S&H：針對technique的部分，主任是否還有其他建議？
王俊聞醫師：
① Tibia cut非常重要，建議術前先做planning
② 不要讓它overhanging的情況下tibia size要選大，可以盡量貼著ACL切
③ Double check：有時候soft tissue會擋住視線，所以一定要把MCL稍微勾開再check有沒有骨水泥殘留
S&H：教授覺得這整個learning curve需要多久的時間？
王俊聞醫師：主要是觀念，我在科裡面有專門討論mobile UKA的概念，不能拿total knee的觀念來開mobile UKA，觀念一定要變，所以最理想alignment，比你預計的valgus alignment要少3-5度。第二點，你的tibia 切割不能少切，少2mm大部分都不好，就是一定要切夠，而且slope要夠，如果骨鋸不好，讓你切的時候posterior翹起來，你可能要找好的骨鋸把那一塊硬的削掉，flexion就比較鬆了。flexion一緊，病人就不滿意也容易造成insert上翹。
S&H：Mobile UKA和total knee的病人，他們的術後反饋有什麼差異？
王俊聞醫師：病人恢復速度。total knee傷口大，會需要一段恢復時間，術後也比較疼痛。Mobile UKA 病人恢復較快，因為沒有medial release 的關係病人也較不會疼痛。
重點我的傷口比較小一點，大概4-5公分，而且我剛開完刀就80度，第二天就100度了，每個都一樣，下床就拿拐杖走，出院的時候大概110度，差不多兩天就可以到110度了，主要是前面那段要快，跟微創有關係，跟你的balance也有關係，這兩個都要做到。
S&H：教授在對於微創有什麼建議嗎？
王俊聞醫師：微創有微創的風險，技術上要特別注意。重點是助手要把patella撥開，要不然你會磨到patella，那個要小心，尤其在ream的時候會傷到patella，所以助手要非常會幫忙，因為你傷口太小，patella會一直擋到你開刀，會傷到，所以就是自己要小心，方法要對。我們助手在這方面非常有經驗，所以才能配合得很好。
S&H：教授對於Oxford UKA有沒有什麼期許？
王俊聞醫師：當然對於一個初學者來講，robotic可能有幫忙，我們可以利用robotic surgeon他們做，怎麼樣達到你的要求，因為它比較精準，可以縮短learning curve；但是對於比較有經驗的醫生其實很快就可以上手，我不建議初學者用微創，說實在微創是有風險，就我剛剛講的，容易傷到patella、傷到其他地方，因為看不清楚，依靠經驗的地方比較多，所以等經驗比較多了之後再考慮做微創。我覺得Oxford做得好可以用很久，但你不能correction太大，如果correction太大，大概10年左右就有可能外側也磨損。
S&H：對於剛接觸mobile UKA的醫師，主任有什麼建議去幫助他度過前面這段學習曲線？
王俊聞醫師：
① 腦袋要轉彎，不能用舊的TKA觀念來開mobile UKA
② Mobile UKA 是1mm的誤差就很大，total knee 2mm的誤差還可以用insert做調整，balance比較好做，mobile UKA多或少1mm都不行，要非常精準
③ 要做mobile UKA之前，多念一些人家國外的經驗，他會告訴你其實做成這樣就可以，不需要correction太多
④ Tibia cut要膽大心細，一般都膽子太小造成，最好是有一個有經驗的醫師帶領，要不然會下不了台，很快就failure了，比total knee還快就failure，要很小心，等熟練以後就沒問題了
⑤ 理念正確、切法正確、選擇的尺寸合適，主要是tibia 切割 的角度及深度要正確
