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S&H：在健保給付範圍內的這類病人通常有什麼特徵？
李坤燦醫師：還是以疼痛為主，合併肩關節功能不良無力等特徵。因為已經到了irreparable cuff tear這種程度的病人，比較少是急性問題，肩膀疼痛的問題通常已經伴隨他們蠻久了，可能因某一個事件，比如說突然提個什麼東西，或是摔倒，或者外傷，導致他原本已經在邊緣的功能，突然的手就舉不起來了，這時cuff tear的程度已經是非常嚴重了。
很多病患是有長期有肩膀痛的病史，有一些族群可因長期肩膀有在使用，或者工作上需要提重的東西，在他在使用肩膀的時候，突然聽到肩膀有聲音。或者是突然有疼痛感，接著他突然肩膀抬不起來。原本他的rotator cuff受損已處於一個危險平衡，雖然deltoid muscle跟已受損的那些cuff muscle還能動作，可能突然一個外力或者施力造成cuff muscle撕裂，打破了shoulder force couple balance，肩膀便會舉不起來，有pseudoparalysis 或 pseudoparesis的狀況。

S&H：請問RSA目前在臨床上的適應症有哪些？
李坤燦醫師：Rotator cuff 已經無法修補、年紀較大、同時又功能不良的病人，或是嚴重肩盂骨性缺損，同時符合Hamada grade 3以上的cuff tear arthropathy病人，這是我們的病人中最大宗的狀況。這跟健保目前的給付範圍有關係，現在比較會通過的主要是這兩個族群。
當然RSA在國際上的使用不只這兩個適應症，因為現在接受RSA病人手術後效果越來越好及穩定，適應症也跟著拓展。像現在我們可以看到越來越多primary OA的total shoulder已有採用做RSA來解決的趨勢。或是相對中年病患族群的irreparable cuff tear，不用真的到65歲以上，我們可以用RSA來解決。以及一些年紀超過70歲以上骨鬆病人，遇到粉粹的 Neer 3-part、4-part proximal humeral fracture，是不是一開始我們就不做內固定而直接做RSA？當然另外還有其他的適應症，包括像骨腫瘤，或是人工肩關節手術後需要再置換，當然可以用RSA來解決。

S&H：RSA在國外最多是用於primary OA，其次才是cuff相關問題？
李坤燦醫師：Primary OA傳統是使用anatomy total shoulder arthroplasty 來做治療，會遇到的問題就是glenoid component固定不牢靠。很多嚴重OA 的case就是glenoid bone stock已經被磨進去了造成骨性缺損，就比如說像Walch classification B2 或者是C。在這種基礎之下裝上glenoid component，有一定比例會裝不好或固定不牢，造成早期failure需要再置換。為什麼會適用RSA？它在glenoid這個部分有一個很好的baseplate fixation，這就是RSA用於治療primary OA 的趨勢會越來越上升，可以解決骨缺損引起glenoid fixation的問題。
而且現在的Reverse已經跟早期不一樣了，過去的baseplate只有一個簡單的central peg，現在已經演變到有central screw可以加強固定，如果你打的位置好，長度就可以用到較長，加上至少有上下兩個locking screw可以做選擇，所以基本上穩定度一定是比Total Shoulder那種cemented glenoid來得好非常多。

S&H：申請事前審查時，您會提供哪些有助於評估的資料或是說明？
李坤燦醫師：有時候負責健保審查的不見得是相關次專科科的醫師，建議要把健保的條文附上給他參考。並提醒及說明他說我們申請病患符合的健保適應症有哪些，再把你的病人症狀強調符合我們的健保條文的地方有哪幾項。當然基本影像部分要附上MRI及肩部X光，說明他irreparable的程度，比如說說他的muscle fatty atrophy的程度是Goutallier 3以上，這些完整寫給他看，再來是把它肩膀的失能的症狀加以說明，比如說他是否有pseudoparalysis。另外一個要點就是X光影像，cuff tear arthropathy的嚴重程度，需要Hamada grade 3以上。
另外，如果有肩關節骨缺損，也是可以去做說明，比如說像一些chronic locked dislocation，老人家他後端骨缺損有較大的Hill-Sachs lesion, 合併bony Bankart lesion，這一類病患也是可以用RSA來解決。

S&H：如果申請沒過，對於申覆，請問您會有什麼樣的建議？
李坤燦醫師：首先回頭來看自己第一次送出的內容跟委員回覆未通過的理由對照，是不是寫得不夠清楚，也許可能沒有把條文附上去，那就再把條文送給他看，再針對你的點再去做詳細的說明。當然影像是一定要附的，一般我自己都還是會再嘗試申覆。
如果真的還是無法通過，就是跟病人討論，因為我們真的已經盡努力的去試了，有申請然後又嘗試過申覆，最後還是沒有辦法通過。基於這些前提之下，是不是考慮自費使用的可能性？因為我們明知道這是對他來說是一個比較好的建議，所以我們還是會跟病患共同討論醫療決策，如果在經濟條件允許之下，還是可以使用。

S&H：不在健保給付範圍內的適應症，是不是就要先跟病人溝通自費？
李坤燦醫師：是，但是我還是會送事前審查，這是站在保護醫生的條件之下，雖然說我們都知道通過機會不高。只是在跟病人溝通的時候會跟他解釋，「我會幫你送事前審查，但是這個通過機會其實蠻低的」，等健保局的審核結果出來，如果跟預期一樣是沒通過，就剛好在送審的等待期當中，他其實可以好好思考需要自費這件事情。
比如說像我剛剛前面講的，像這種chronic locked dislocation，有時候是沒有通過的，所以像這一類的病人我會都會送申請，但是最後還是自費使用比較多。另外primary shoulder OA有像Walch classification B2或C的glenoid 骨缺損，擔心臨床上glenoid component 固定較差的這類病人，我也會跟他建議，如果你想要比較好的植入物fixation的話，是可以考慮自費做RSA。

S&H：您的RSA case會MRI跟CT兩者都做嗎?
李坤燦醫師：在健保給付之下，是否能夠MRI跟CT都做，現階段可能還沒有明確答案，因為健保對比較高貴的檢查會有醫令提醒，去看在3個月內，同一個部位有沒有重複做檢查。雖然大家會擔心，但如果你的目的性不同且明確的，有詳細及理由說明，當然是可以開立的,比如同一部位再安排CT做手術前評估glenoid bone loss是比較精準的.。只不過這對臨床醫師來說,遇到影像檢查核刪需要申覆是比較麻煩的，遇到時，醫師就要花時間去申覆。

S&H：請問RCT手術跟shoulder replacement的病人擺位會有一些差異嗎？
李坤燦醫師：會有些微上不同。除了處理shoulder instability（縫bankart、縫labrum）會用側躺擺位之外，其他大部分肩關節手術（骨折、cuff repair、shoulder arthroplasty）我都是beach chair擺位。
我在做shoulder arthroscopy的時候，以手術醫師的舒適度來講，我們是站在病人的後側或者是後外側為主，所以病人坐起來的角度會比較高一點，大概在60度左右。
如果是shoulder arthroplasty，因為我們站在病人的正前方，所以病人坐起來角度大概到45度左右，稍微躺一點的好處是，humeral head要dislocate出來的角度會更出來更好。

S&H：您在shoulder arthroplasty是採用何種approach方式？
李坤燦醫師：基本上我自己是絕大部分是做deltopectoral approach。因為它是從deltoid跟pectoralis major中間的plane進去，對soft tissue的破壞最小，不會去傷害到Muscle。我們知道影響RSA outcome很重要的一點，就是deltoid muscle的function，會希望儘量保留deltoid muscle的完整性，所以就較少採用anterolateral approach，因為它是從anterior and middle deltoid muscle split進去。

S&H：請問您的retroversion會抓幾度，以及stem會選擇cementless還是cemented？
李坤燦醫師：Anatomic retroversion是在20~40度之間，但RSA一般來說是怕posterior dislocation，如果retro太大的話，會擔心容易dislocation出去。目前在文獻上面看起來0~20度都是可接受的，有人做0度，有人做20度，我自己是做20度，基本上不會超過20度。從0到20度當中都是一個可接受的角度。
基本上除非是fracture病例，我絕大部分humeral stem都是採cementless固定，除非我真的敲到很大得尺寸，在測試的時候還是會有一些不穩地的情況，我才會使用cemented 固定方式，但這個比率是非常低的。

S&H：有沒有新手一定要知道的approach技巧？
李坤燦醫師：RSA成功的點在於glenoid的exposure好不好，而這跟前面提到的步驟有很大的關聯。
第一，為了要有好的exposure，有很多時候，retractor是在抵抗後面的soft tissue，所以我們從incision上緣的起始點就可以在coracoid process的外側，不用真的到coracoid process那邊去，好處是可以皮瓣往外側拉伸是比較容易的，這樣外側跟後側的soft tissue tension 可以少一點。
第二就是做subscapularis release。現在主流是做peel off，就是把subscapularis整塊從bone這樣慢慢削下來，不需要做到osteotomy那麼麻煩，可以多保留一點Bone。
第三是bone cut。從以前經驗發現，我剛開始做RSA時，humeral head bone 切的比較保守，結果時常會遇到需要re-cut 的狀況（tray/liner/glenosphere已經用到最薄的size，卻還是放不進去），而且re-cut時也可能也會傷到bone造成fracture complication，所以現在我建議一開始humeral head bone cut 勇敢的切多一點，re-cut的機率會降低。
再來就是soft tissue以及capsule的release。humerus在head-neck junction要360度整個把它放開，可能會release到一些pectoralis major的部分，是可以的，一公分左右都沒有關係。最後就是給glenoid ring的完全release，不論是anterior、posterior、跟inferior的部分。有人會害怕下方release時去傷到axillary nerve，基本上只要貼著bone燒，都是安全的，而且axillary nerve是在更下方的位置，沒有那麼危險。

S&H：Baseplate的位置及角度與outcome息息相關，您大多採用何種方式把它做好？
李坤燦醫師：第一個最重要就是要先把glenoid exposure好,這是RSA手術重點中的重點，要用一個retractor把proximal humerus 擺到glenoid的後面去，因為如果沒有把它整個弄到後面去的話，你的guide會被後面的humerus head擋到，導致central pin會太anterior，就變成你做glenoid component不是在central的位置。
Baseplate理論上需要一個往下10度的tilt，打central pin的位置則在glenoid那個梨型下半部的圓圈的中間。如果病人體型太小，或者exposure真的有點困難時，我會用電燒先計畫好central pin的位置，用電燒做個記號，再把guide放上去，看會不會跟retractor互相打架，如果guide 不會跟retractor 卡到就可以直接做，如果會卡到，我就會不用guide，用free hand 打guide pin。

S&H：請問您通常會用到的screw支數跟長度？
李坤燦醫師：基本上有central screw以及上下兩支locking screw就夠了。
central screw在正常情況下，一般至少會用到35~40mm以上，如果打到很短的，那代表glenoid version是不是有錯誤，這時就要考量peripheral的screw可能要多打一支比較好，因為baseplate已經進去就沒有回頭路了。
Peripheral screw以亞洲人體型來講，4支全部打到的機會非常非常低，九成以上是打superior跟inferior這兩支為主，如果是體型比較大的男生，posterior那支還有機會打到，但anterior基本上就真的打不到，不然就是很短。上下這兩支我是以locking screw為主，因為第一支central screw進去後，已經把implant跟骨頭做好compression的動作，剩下的就用locking來解決。superior大概在25~30mm左右，inferior可以長一點，40~45mm都有機會。

S&H：萬一version有問題的時候，會有什麼樣的complication產生？
李坤燦醫師：第一個比較容易dislocate，再來就是說，glenoid component可能比較容易failure。這是後續的complication，因為version不對時，本身prosthesis承受到的壓力就比較大，他可能未來就真的比較容易從glenosphere這邊failure掉。

S&H：術中有什麼地方可以幫助判斷baseplate到底有沒有真的很穩？
李坤燦醫師：手術中有一個很重要可以避免犯錯的點，由於glenoid peg reamer一直在旋轉，如果來回很多次，會把central peg的那個孔洞磨大，所以我建議做reaming的時候必須做到一次到位，儘量不要出去再進來，這樣可以先預防central peg 被擴孔造成不緊。一般敲完後，要把holder倒敲出來時，如果baseplate不會跟著一起被拉出來，基本上就是緊的。

S&H：要做trial-reduction的時候，有時很難進去，不知道是真的緊還是角度不對，有沒有什麼技巧可以方便操作。
李坤燦醫師：如果做到就是需要很痛苦的reduction的時候，就不要再硬要試，因為現在concept不是非要做到緊到不行，應該是在一個有彈性的情況之下，能夠順利把它推進去就好。
如果會用到很多人在用力在推、拉、扯，這個時候不用多想，回來再切humerus head re-cut就好了，會幫你省下很多時間，會減少發生humeral shaft fracture  或acromion fracture 等併發症。
我自己的reduction技巧，會稍微做一點forward elevation，加稍微一點點ER，這時候我會用我的指頭勾住humeral component往外拉，再順勢滑進去。我不會用到像鞋拔那樣的東西硬用，那個tension真的就太大。一般來說我還是用手的力量，就可以把它推進去的為主，但這個推的力量也不是說我輕輕一拉他就啵進去了，那這個trial就太鬆，可以往下一個更大size去測試。

S&H：那您會repair subscapularis嗎？
李坤燦醫師：Subscapularis縫不縫回去目前在臨床上各有擁護，不縫的理由是可以有比較好的肩外旋跟外展。而會縫的考量，是想要肩內旋變好，但肩外旋相對來說就會變的較差。
我絕大部分不會去縫，因為我現在用的是lateralized humeral component，將subscapularis縫合回去是不容易的，以我的經驗，能夠在tension-free的情況下縫回去的比例很低。
如果是medialized humerus component (Grammont type)，要把subscap再縫回去是可以的。只是真的不要做太緊，因為會影響到各方向的ROM。當subscapularis可以在neutral的情況之下被輕鬆的帶回去，就可以嘗試去縫，得到的好處就是除了IR好一點外，dislocation rate也會下降。
一般人的生活型態中，其實IR和ER都重要，IR的動作比如說擦屁股，或是扣內衣，ER則是像摸頭和梳頭髮這樣的動作。RSA基本上就是IR會比較差，大家現在也在想一些辦法能夠讓IR變好一點，像是從humeral tray的轉向做一些調整。
 

S&H：您有沒有一個常規的RSA術後protocol？
李坤燦醫師：第一個最怕的就是dislocation吧，雖然RSA已經是一個相對比較constrained的shoulder arthroplasty，但還是需要特別留意避免dislocation，所以前6週的保護還是很重要，我會用一個pillow sling把它保護住。在這段期間我還是會做passive ROM，前2週我大概到90度左右，那2~4週我們可以慢慢進展到90度以上，可以在坐立的情況之下用手去抬，或者是躺姿用另外一隻手來輔助這樣。等到6週過後再開始做一些active ROM，大概8到12週左右，再做一些muscle training。
禁忌動作方面，因為他會往後dislocation，基本上就是上臂的extension跟IR，就是要避免擦屁股，或是扣內衣往後往內轉的這類動作。