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S&H：過去20年間，在半月板修補的概念上有很多的轉變，請問您怎麼看待整個觀念的演進？
蔣恩榮醫師：最早國外也覺得半月板的角色不是這麼重要。三十年前在美國，半月板一旦破損通常就直接拿掉，它的目的就是讓病人可以很快速地回到運動場，很方便。但是漸漸很多文獻發現，其實半月板對於我們關節來說不只是緩衝墊、避震，它能提供關節的穩定度，所以大家愈來愈重視半月板，認為應該能修補就要盡量修補。這十幾二十年間發展出很多修補方式，也才有後續的研究出來。
從最早inside-out, outside-in相對傳統的縫合方法，到後來大家認為儘量微創、儘量不再開新的傷口，因此有了半月板縫合器的出現。半月板縫合器最早還不是現在的模樣，第一代的半月板縫合器是用類似錨釘的可吸收釘。我們用過，覺得不是非常好用，有時候會pull out或是鬆掉，再加上那時候的材質也不是很好，會發現它的效果並不是那麼好，所以第一代就慢慢被遺棄了。

S&H：從第一代修補器，到後來有些會用outside-in的方式，演變到現在all-inside的修補器，想請問您覺得這樣的轉變在使用上有什麼臨床差異呢？
蔣恩榮醫師：如果是inside-out或outside-in，我們從醫生端來講，病人要多開一些傷口，所以花的時間一定比較久，術後疼痛當然是比較厲害一點。同時它需要的人力也比較多，縫一個inside-out，你需要一位助手幫你握住關節鏡，然後我們要穿針引線，那至少需要三到四個人，而且常常最後要縫的時候，還會需要一些軟組織的清理及縫線整理。當然它也有優點─就是便宜，病人不需要多花什麼錢。其次，在某些半月板部位來說，它看起來比較方便，但的確很仰賴手術技術。
All-inside當然術後康復比較快，但也有它的缺點。剛才提到第一代錨釘可能會鬆掉或卡在關節裡面，是因為半月板不是百分之百生長，不生長的話東西就會掉出來，掉到關節裡。我認為現在新的一代相對來說，只要你的implant設計不錯，基本上使用起來是很不錯的。
 
S&H：之前您使用過PEEK anchor，現在則比較多是使用all suture，想請問您認為這部分在病人端和醫師端上的轉變是什麼呢？
蔣恩榮醫師：我認為這個問題很廣。少部分PEEK有可能會產生皮下的irritation，因為anchor會卡在capsule外，尤其是內側比較瘦小的病人，如果深度沒有算好，皮下有可能會摸到比較硬的凸起。而all suture anchor，因為它本身就是線的材質，軟的材質比較不會有這個情況，目前還沒有遇過有病人感覺到線。但整體還是取決於病人體型、皮下組織深度，及縫合深度而異。另外很重要，其實很多轉變並不只是因為它是PEEK或是線，它跟整支修補器或是針頭的設計有關係。此外，如果縫合後失敗，implant有時會掉入joint中，如果是PEEK等硬式材質，會產生更嚴重的症狀及可能導致軟骨磨損。
 
S&H：請問您會建議什麼症狀的病人進行修補或縫合呢？ 
蔣恩榮醫師：修補跟縫合要怎麼決定，對我來說有幾項重要考量。第一個當然是病人的年紀，有人會說年紀不能太大，但在我看來現在年紀稍稍拓寬一點。以前四十五歲以上就不縫了，這種限制了五十甚至六十多歲的患者，如果他的關節都很好，病人非常active，還是可以嘗試的。因為現在年紀大的人愈來愈active，所以有很多增加生長的東西，例如說打PRP促進生長，我覺得是ok的。
第二點我認為最重要的是半月板的狀況。有些人很chronic，進去看他的組織非常非常差，這種基本上縫的機會就不高。甚至像個bucket-handle tear整個翻轉都變形了，推都推不回去，就不太需要去縫了。
另外就是它的位置，如果真的是破在血液循環比較好、比較peripheral，大概1/4、1/3這裡，我會盡量縫它。像是三、四十歲很active的病人，剛好裂在中間，幾乎要切掉30-40%的案例，我甚至後面會補一些adjuvant，讓他生長好一點。最後還有一點很重要，就是有沒有結合其他術式。文獻提到，假如病人同時有做前十字韌帶重建，則healing rate可能比較高。 

S&H：有時候我們在MRI上看到有些horizontal tear進去的時候其實勾不到東西，這種情況您會做修補嗎？請問您術前如何判斷是否進行修補呢？
蔣恩榮醫師：不一定，其實還是要看症狀。關於horizontal tear病人，目前最好的處理方式仍存在一些爭議，建議遇到四、五十歲的這類型病人不要去動他。因為文獻也提到，若以長期來看，預後沒有差別，所以不見得需要縫。除非症狀非常非常明顯，才考慮縫合，大部分病人經由休息，基本上症狀不會太嚴重.。

S&H：假如您在做十字韌帶重建時，發現患者同時也有半月板破損症狀，請問兩種狀況一起處理的臨床效果如何呢？
蔣恩榮醫師：會比較好。因為當我們做重建時，bone tunnel會出血，關節內會有一些血腫，那是很好的生長因子，尤其是在股骨裡面。我做過一個試驗去取他的骨髓，其實裡面幹細胞還不少，所以基本上是有幫助的。文獻上也有證實在結合十字韌帶重建對於半月板修補後復原會有較好的臨床效果。

S&H：請問您在使用all suture半月板修補器時，跟一般PEEK anchor在手術過程中有什麼差異？
蔣恩榮醫師：我覺得最大不同是，因為PEEK implant比較硬，所以不管刺到哪裡，很用力拉好像也都沒有問題。但是如果是all suture，基本上會建議一定要至少吃到半月板跟capsule 的連結處。以前做horizontal tear這類的縫合，我們會在上面縫一個、下面縫一個，也就是包裹式縫合。
Tensioning的部分，我現在也慢慢覺得，其實不用催到很緊。讓他適度的tension，這種all suture implant也夠強。有點像是在做stability的同時，接近把它沾上到natural 的位置，去靠自己的生長，所以我倒不認為需要拉到非常非常緊。術後的復健我會稍微保守一些。以前如果縫得緊，一般的想法就是儘量讓病人早點動，但並不是因為我覺得縫得鬆或緊，就讓病人復健得慢，而是因為軟骨的生長慢，因此復健就要保守一點。

S&H：請問您針對半月板在不同破損位置所採取的修補方式為何呢？
蔣恩榮醫師：我們從前面看，anterior horn其實是相對比較單純，大部分還是outside-in。但如果是體型比較大的病人，all-inside可使用suture hook的方式縫合，前面有機會做得到。現在有些半月板修補器號稱可以調整角度，但大部份我還是會以outside-in去縫。Middle horn的方法就非常多了，幾乎什麼都可以，依醫師習慣、喜好決定使用什麼。但我必須這麼說，第一個要看自己對哪個technique最熟，第二個就是看病人的體型跟鬆緊度，有一些情況也可用suture hook但是稍微困難一點。Posterior horn比較特別，非常接近root當然就不能用inside-out，那邊離神經血管很近，會有些危險，所以通常會採取all-inside。其中包括了用suture hook，或是開一個posterior portal。我自己是喜歡用修補器，操作上相對比較簡單。Root就不一樣了，通常幾個方法。一個以trans-tibial，我們稱transtibial pull-out suture。或是有些人用suture anchor打在後側tibia。不論是用all suture拉進去，或是直接從posterior portal打一個釘子都可以。
 
S&H：關於tear的處理方式，如果沒有capsule，而是在比較接近popliteus端，您會建議要怎麼做呢？
蔣恩榮醫師：這是一個很好也很困難的問題。這種情況分成幾種。一種是如果他tear剛好是在popliteus 正前方，建議直接將破裂縫合，在 popliteus兩端去固定。
另外，如果他斷得非常厲害，幾乎沒有辦法side to side 修補，最後不得已就把它縫到popliteus上。有些病人好像沒有特殊症狀，我的經驗上是沒有問題的。 

S&H：請問您在半月板不同的破損形態修補上有什麼建議呢？
蔣恩榮醫師：其實也不敢說建議，每個人的縫法不一樣。Radial tear我自己縫的話，可能是side to side 縫完後X型。如果peripheral 或capsule還有斷，那可能還要再縫。若是horizontal，這種剛才有提過，決定要縫的話就是上面下面各縫一針，像是包裹式把它縫起來。其實遇到最多的是vertical，vertical如果要縫漂亮一點，我們可以比照斜面斷端，兩側各一針。如果翻起來的話，下面再補一針。不過假如真的沒辦法，稍微翻起來一點其實沒有關係，病人之後負重可能會回到原來的形狀。Bucket-handle tear的情況，如果能夠reduction回去，就整個把它縫起來。可以把Bucket handle視為一個很大的vertical，我會縫四針上下交錯。如果tissue不好推，我會一針刺在capsule，一針在handle的地方，用縫合線reduction回去。另一種方法是inside-out先把一個handle先用線拉回去再慢慢縫，或者用修補器的器械(Sled)頂住再做修補。Oblique其實跟vertical差不多，看你想要縫哪裡。Ramp lesion就不一樣，可能要用suture hook開一個posterior portal。我自己喜歡用修補器，我覺得都很好用。我自己的經驗上，縫半月板不一定要縫到完全原來的形狀，只要把它reduction 後有healing，基本上病人以後自己可以再塑形。所以一開始我也有個迷思，比如說哪個修補器很難用，縫起來半月板不是很漂亮。後來縫一些包裹式，看起來像香腸一樣，但是發現病人術後過幾個月形狀會塑型。我認為只要能reduction稍微縫合，基本上不用擔心initial的型態，這是我自己的看法。
  
S&H：請問針對在MRI看到半月板extrusion 的這種案例，您會做怎麼處理呢？
蔣恩榮醫師：這是很好的問題。我認為半月板的問題永遠第一個要先看alignment，因為譬如說病人四、五十歲、tibia vara，也就是俗稱的O型腿，那這種病人就像我們剛才提到的root tear一樣，其實很多root斷掉之後很快就會產生OA，腳是歪的，這種病人不好直接做修補，通常是內側沒有空間了才會extrusion。往往這種內側軟骨已經破裂了，一旦破裂，這類病人其實他很多medial pain不是只有半月板，他是軟骨壞了，會建議要先做HTO，當然術中的HTO要不要順便縫半月板這有點爭議，但基本上應該先correction。最近五年左右，有些人認為要把它再綁回去做centralization，不過文獻上並無定論。我看了一些我的病人做HTO，他們的extrusion在HTO後並沒有減少太多，但病人症狀改善很多，所以這種病人應該注意看他的關節軟骨狀態而不是半月板，關節軟骨的狀態，跟他的半月板是不是真的有破裂，造成疼痛。

S&H：請問您在術中或術後要如何增加半月板的healing rate？
蔣恩榮醫師：其實我也在找尋最好的辦法。我自己術中，如果病人只是單純做半月板縫合的話，因為現在有些文獻說PRP會有一些好處，所以或許可以嘗試術後打PRP，但術中不一定打，因為關節中還有一些水。基本上現在我會做notchplasty，就是在condyle notch打很多洞。或在縫的地方，capsule如果不是太糟，我會做一些synovectomy，盡量讓他關節流一些血，這是目前我做的。

S&H：請問您在post-op復健的部分做半月板修補同時做ACLR會怎麼建議呢？
蔣恩榮醫師：我必須先申明，post-op每位醫師的protocol都不一樣。目前來說，如果今天只做ACLR，沒有其他問題的話是馬上可以weight bearing的，但是我會讓病人伸直兩個禮拜左右。如果是只做半月板部分修補，基本上也一樣。那如果是ACLR加上半月板修補，我會讓病人伸直四個禮拜partial weight bearing。我自己還是會看每個病人的情況，若他是一個非常穩定的bucket-handle tear縫得很牢，基本上還是可以直直的full weight bearing，但如果是任何radial 或是oblique這類比較不穩定的破損，我會不讓他踩四週，甚至更久，我的ROM是比較慢的。但如果是PCL重建不一樣，基本上就是non-weight bearing四個禮拜。

S&H：接下來是時事題，想請問您對於健保納入半月板修補器有什麼樣的看法呢？
蔣恩榮醫師：我認為在病人方面，把好東西放入健保是很好的事情，因為病人有更多選擇，這是第一個好處。第二個好處，對於這個implant的推廣也很好，因為這個東西說實在以目前價格不便宜，很多民眾當然也不是很了解，導致醫生在使用上踏出第一步就很困難，加上半月板修補的成效又不是100%，因此這些新技術的推廣反而會有所限制。隨著大家慢慢開始接受使用，縮短learning curve的時間，也讓更多病人可以使用到這項新技術。病人端像手術傷口比較小，復健時間比較短，這些都是一些好處。對醫生端也是，醫生有更多的武器，手術時間減少，效率變高等等。

S&H：現在健保的適應症是設定於2cm，對於臨床上遇到2cm以內的病人跟2cm以上的病人比率大約是多少呢？
蔣恩榮醫師：這個沒有真的數據，但我自己看起來其實2cm以上的不少，尤其像bucket-handle就是超過兩公分。還有一些不能用長度來評量的，譬如說他是一個complex tear，破損得很厲害，這種不能單用長度區分。那ramp lesion你就看到他在後面，很難定義它的長度。我自己縫合倒不是用長度來判斷，我會用probe去鉤他，來確認位置還有穩定度。有些例如說小於0.5公分，或是沒有完全裂開的，你用probe去鉤相對穩定。加上病人如果合併ACLR，他們也許自己就長了，那種不會縫。我認為2cm是因為健保把它擺進去，他一定要有一個審核依據，但以後也可能會造成一些爭議。第一個你除非擺一個比例尺，不然你很難知道長度，那另外就是裂縫長度不一定和縫合方式有關。我認為這只是一開始，我相信這之後應該會視臨床的情況修正。

S&H：最後想再請您分享對於剛開始接觸半月板修補的年輕醫師，有什麼樣的建議呢？
蔣恩榮醫師：我自己每一家廠牌的產品都多少用過，自己試一下，當然就比較了解各個廠牌修補器需要注意的地方。建議第一個要選擇讓你有信心的病人，體型不要太小，joint space也不要太小。但如果你真的選一個好病人，他的確是很緊，當然內側你可以做一點放鬆 pie crust等。另外第一次使用可能手感上會比較不確定，建議多參加一些workshop。第一次開，做外側修補space相對容易。再來就是pattern不要太困難，譬如你第一次就找了一個很厲害的bucket-handle tear，然後可能推不回去，又或是說比較complex，加上ACLR等比較會降低你的信心。當然我還是重申好的適應症，才有相對較好的result，所以我建議從挑選一個比較好的適應症來開始。
最後一點很重要的，我常常講以前我一開始就是要縫到anatomical，一模一樣，你會發現其實有點困難，這種病人就算你縫inside-out慢慢去縫他都很困難，何況你要用修補器。所以說我建議不一定要去把它縫成100%的樣子，你只要把它對上，它自己以後會remodel。只要選一個很好的病人，他是有合併ACLR的，healing rate就會比較高，只要healing了，他以後都會remodel，我認為這很重要。我開始用的時候也覺得很難，因為我想把它縫到我想要的位置，可是再拉緊的時候它就不是那樣子，但這個倒不用太擔心。