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這次很有幸的採訪到歐洲脊椎大師 Dr. Ricart。他是當年法國脊椎外科醫學會創辦醫師之一。 在脊椎手術也有超過25年的豐富經驗尤其是在最新科技像是人工椎間盤或是動態穩定裝置。Dr. Ricart 最熱衷和精專的研究則是在 spine sagittal balance 這熱門的話題。讓我們來看看他的研究心得和觀點。

脊椎的失狀面平衡

S&H：首先請問醫師，矢狀面平衡是您在融合和非融合手術上的主力研究課題之一，您對其採取的主要策略是什麼？因為不是所有醫院都有最先進的脊椎矢狀面平衡分析軟體。即使是使用先進軟體，您對每一位病人都採取相同的原則嗎？

Dr. Ricart：對於我所有的病人，不論是融合或非融合手術，我都會以前後向和側向照射站姿的全脊椎X光攝影，這樣做已經有5年了。現在我有機會使用新的 EOS 機器，它對病人的放射量較低，而且可以得到不止脊椎，還有骨盆、髖骨和下肢的 3D 分析。之後你可以確實分析病患的姿勢。當然，對於單節器械裝設之類的簡單手術，這麼做並非必要。但為了我本身的研究發表，我比較喜歡這麼做。我想當你手術失敗，你會想要瞭解其來龍去脈。有時候當你在看矢狀面平衡的初步X光分析時，就會得到答案。

S&H：您提到保持矢狀面平衡對於短節手術，可能並非必要，而對長節手術比較有意義。長節手術有許多參數，如 PI、PT、LL，而且有多種不同算式，用於計算各自的最佳數目。您總是能得到希望的最佳矯正嗎？還是您在手術時進行補償？

Dr. Ricart：這正是關鍵所在，它非常棘手。計畫時是一回事，在手術時，實際執行矯正又是另一回事。對於單節植入物裝置手術而言，尤其是非融合手術，我會對骨盆入射角（PI）大於60°的病患特別謹慎。在這種案例中，你必須小心，不要造成任何脊椎後彎，即使只有一節。對於介於 45 到 55° PI的一般病患，就不會有什麼問題。至於低 PI的病患則不需要太大的前彎角度，你可以插入動態穩定裝置， 而沒有任何顧慮。但是對於高 PI的病患，你一定要小心。

S&H：如果有高 PI值，是不是一定有大的前凸角度？

Dr. Ricart：沒錯。這種病例你必須非常小心。此外，對於一些 PI 正常，但是因補償機制而出現不平衡的病患，你必須分析其疼痛由何而起。是因為骨盆後傾之類的補償機制導致疼痛？還是因為脊椎狹窄或椎間盤脫出等病理因素？如果排除了補償機制造成疼痛的可能性，之後你就可以處理脊椎的問題。但如果疼痛是來自補償機制，那麼就必須先處理它，再處理脊椎問題。

S&H：你說的補償，是指從骨骼結構、軟組織到肌肉的各種機制？

Dr. Ricart：補償是骨盆為了避免不平衡的定位方式。在大部分的補償病患中，你會看到骨盆傾斜（PT）的增加。有時候補償會造成上方椎節的脊柱後滑移，或者在胸椎發生後彎角度減少。補償機制可以分為這3種。

S&H：在我們討論到頭側或尾側的補償機制時，有一件事情很有趣，過去幾年有一項關於sacroiliac (SI) 關節疼痛的議題，您認同這項觀點嗎？

Dr. Ricart：這對我們是一項困難的議題。在我從醫的生涯中，只有2次我必須融合薦髂關節以治療疼痛。我不是十分認同這種融合 SI 關節的手術，因為很難將疼痛來源，精準確認為 SI 關節。但在補償機制中，確實會有來自腰薦椎區域下方的疼痛，但是它可能來自髖部，也可能來自 SI 關節。然而要舒解這種疼痛，不一定必須融合薦髂關節。如果矯正了脊椎的後彎畸形，疼痛會立即舒解。舉例而言，在我們執行PSO以矯正矢狀面不平衡的一些病患中，我們會因為必須在長段結構中插入髂骨螺釘，而融合薦髂關節。

S&H：我們曾經討論使用 PSO 或不同的切骨技術做為矯正，您可以將其與動態穩定裝置手術結合嗎？比方說，如果希望對不平衡脊椎的L3-4-5使用動態穩定裝置，而您需要在 L4 做切骨術以矯正平衡，您會跳過一節而使用動態穩定裝置 橋接 L3 到 L5嗎？

Dr. Ricart：這種狀況不應該使用動態穩定裝置，你必須改為融合手術。又如果這是重建手術，你必須移除初次手術的動態穩定裝置，再轉移至 PSO 加融合。或許在下一代的動態穩定裝置可以有更加模組化的螺釘設計，而能輕易以剛性棒 (rod) 取代動態間隔器和鋼絲。

S&H：是否在歐洲有比較多醫師採信矢狀面平衡概念？還是不採信的較多？

Dr. Ricart：矢狀面平衡概念，源起於法國的脊椎外科醫師圈。但有越來越多醫師關心矢狀面不平衡的問題，在美國也是一樣。但美國醫師的實際狀況有一點不同，因為他們遵循非常嚴格的公式，例如，腰椎前凸角度高於骨盆入射角特定的數值。然而這不一定有效。你必須分析完整的脊椎形狀。不過這即使在歐洲也不是普遍的趨勢。許多醫師仍然在不考慮矢狀面平衡的條件下，執行二或三節的融合手術。但我們正在推動整個法國脊椎外科醫師圈，於手術前做全脊椎X光攝影以評估矢狀面平衡的參數。

S&H：此概念的主要信念是說服大眾，在放射攝影參數和臨床結果之間有密切的相關。但有時在許多醫師的經驗中，MRI 掃描等影像顯示，有嚴重退化的椎間盤或小關節，然而病患沒有臨床症狀。所以在這種狀況中，關於放射影像和臨床方面的相關性會有所爭議。

Dr. Ricart：確實在放射影像發現和臨床結果之間，沒有嚴格的優先順序。但已經有許多論文表示，矢狀面平衡和病患生活品質之間有相關。有的甚至說，所有的生活品質評分都與矢狀面平衡相關。在幫助病患的脊椎穩定時，你必須考慮它對長期成功和結果的重要性。此問題的限制在於病人的整體狀態。如果你必須執行 PSO 以做矯正，它會是要求非常高且風險大的手術。所以其限制在於病患的年齡、骨骼品質和整體條件。有時候你必須選擇侵入性較低的方法，如非融合動態穩定裝置 。在此狀況下，你必須在不完美的矢狀面排列及病患舒解症狀的可接受結果之間求取妥協。我認為對於高於 80 歲的病人，要做矢狀面排列的大型矯正手術是很困難的。

S&H：所以還是由病人的狀況決定，如果他不是大型排列矯正手術的合格候選人，就Dr.只能接受較簡單的短節固定。

Ricart：如果重度狹窄患者的矢狀面排列不良，但其年齡很高，那麼藉由短節固定器械裝設來減壓，會比冒著大型手術的風險來得好。老實說，這是應該依個別病例判斷的決定。如果較簡單的短節手術一旦失敗，還是能夠選擇改為侵入性較高的進階手術。有時候如此會是較好的解決方案。

S&H：所以您會先執行小型手術，而如果問題沒有解決，再改為較先進的重建手術？

Dr. Ricart：在我的醫學中心，我被委任所有困難的重建病例，所以我會有一點偏差，因為我大多數病人是重建病例，所以我必須選擇侵入性較高的進階手術。如果是初次手術的病例，那我同意有時候不需要承受太高風險。可是我要再次強調，對於高 PI的病患必須特別小心，至少要在相同位置穩定病患，不要使矢狀面平衡變差而引起脊椎後彎。

動態穩定手術的長期效果

S&H：您追蹤動態穩定裝置的病患最長有多久？15 年？有些病患需要在特定時間內接受翻修手術?

Dr. Ricart：我從2001年開始使用動態穩定裝置。最長的追蹤時間是 14 年。當然有許多患者由於年齡的關係已經去世。我現在有 50 多位病患的追蹤期間超過 10 年以上。我的翻修比率是 15%。

S&H：翻修的最常原因是什麼？

Dr. Ricart：最常見的原因是缺乏脊椎前凸。這是綜合性的問題。當缺乏脊椎前凸時，同時也會發生螺釘鬆脫及 ASD。這3項就是主要的原因。

S&H：我也覺得這些是最大的原因。就您和其他歐洲醫師的經驗而言，不論是融合或非融合，如果沒有良好的平衡，病患可能會產生問題而回來找你。說起來奇怪，因為大家都能瞭解矢狀面平衡的概念，但手術時不是人人遵守。也許他們不想執行耗費時間精力的大型手術。

Dr. Ricart：沒錯。要考慮的另一件事是使用動態穩定裝置有10年以上良好經驗的病患。你必須仔細分析這些病患的X光和 CT 掃描。你會發現他們大多數已經融合，這表示 動態穩定裝置很可能有緩慢融合的效果。

S&H：您是說小關節融合？

Dr. Ricart：是的沒錯。

S&H：這是好還是不好呢？

Dr. Ricart：這是一件好事。因為沒有使用移植骨，並且沒有執行大型手術，病患開始時的活動性較低。在良好的姿勢中進行穩定化，可以引導至非常緩慢的融合，以適應裝設器械以上和以下的脊椎。最後你會得到良好結果，也就是對病人最重要的，即免除疼痛。

S&H：所以關節活動度不足，不代表是件壞事。

Dr. Ricart：這是我個人的意見。我知道有人不贊同這項意見，他們認為做非融合手術可以獲得活動性，而那才是目標。但我不認為那是目標，病患的目標應該是免除疼痛。

S&H：台灣有位醫師幾週前也提到同一件事。他說他觀察到相同的現象，很多病人的後側結構產生自發性融合，他認為這是病患表現良好的原因，因為沒有過度的活動力。

Dr. Ricart：可是在全人工椎間盤置換（TDR）中也有相同的發現。在 TDR中，於最終追蹤中發現的長期結果顯示，大多數病患即使在有人工椎間盤的狀況下，也產生融合。

S&H：在頸椎和腰椎也一樣嗎？

Dr. Ricart：在頸椎也許比較少，但在腰椎是千真萬確的。你依然會得到良好的結果。如果病患長期之後沒有融合，或許是在硬體上發生問題，也許是人工物下陷或是聚乙烯磨損。總結而言，如果你有退化的脊椎節段，或許經歷融合而沒有疼痛會是自然過程。

S&H：也許最後我們會回到50年前的標準，那時的黃金標準是融合。只不過現在有許多不同的方法執行融合，且能使病患免除疼痛。

Dr. Ricart：或許是因為病患較低的活動力。也許使用非融合手術比融合手術能容忍較多的矢狀面排列問題。但是當然，如果融合發生在不良的位置，將會很快產生不良結果。使用非融合需要較久時間得到這樣的不良結果，這是它的優點。但最終結果是相同的，你必須保持病患免於疼痛。

S&H：如果最終目標是有某種自發性融合或緩慢融合，那麼有些醫師會爭論，為什麼要使用動態穩定裝置，他只要使用普通的 PL 或椎體間融合就好了。

Dr. Ricart：對，但是那些手術比較吃力且侵入性高，尤其是對於老年人而言。如果只使用4根螺釘和spacer以傷害性較低的脊椎旁進路解決問題，你還是可以得到良好結果。

S&H：當我們討論長期臨床結果時，總是會懷疑必須做什麼種類的翻修手術。您提到 ASD 是主要的問題之一。您認為 ASD 是由植入物還是病患的自然退化所引起？

Dr. Ricart：兩者兼具。再回到矢狀面排列上，大多數的 ASD 缺乏脊椎前凸，但是當然也有椎間盤自然退化的問題，即使在下方有動態穩定裝置。我想我們沒有證據證明動態穩定裝置有預防 ASD的好處。但你必須分析矢狀面排列及病患的整體狀況。如果有多節椎間盤疾病，那當然是病患自然演進的問題。在比較融合裝置和動態穩定裝置之前, 我們必須假設在手術中, 醫師可以把植入物放到理想的位置上。在我的經驗中使用動態穩定裝置有較少的 ASD 問題，但在統計學上可能不具意義。我剛提過長期的動態穩定裝置病例大多數會產生融合，所以在融合上某種程度是相同的。但是如果使用前側籠器 (cage) 製造 360° 融合，將會比動態穩定裝置剛硬。所以就此而言，使用動態穩定裝置很可能有較少的 ASD。

S&H：我想當我們向病患解釋時，必須告訴他們這並非一次性的手術。不同於膝和髖關節置換，脊椎會有許多不同層面的問題。

Dr. Ricart：問題在於活動性。提倡動態穩定裝置的醫師有一項論點，是使用此系統能保持活動力。我們必須承認這不完全是實際情況。但或許新的動態穩定裝置設計可以引進較軟的spacer，將能獲得較大的關節活動度。

S&H：但那不一定表示能得到良好的長期結果。

Dr. Ricart：我們無法預知，但會有許多醫師要求這樣設計。

S&H：您認為此系統過於剛硬嗎？

Dr. Ricart：我認為，如果椎間盤未過於退化，或許對於一些適應症必須降低剛性。不過我不確定我的觀點是否正確。目前而言，PCU spacer的生物力學已經與正常椎間盤的行為有緊密關聯性。在生物力學上看起來沒問題。