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By 侯咸仰醫師 1230

Tibia Fracture(脛骨骨折)是汽機車車禍中最常見的骨折之一: 比起上肢的骨頭,脛骨需在走路時承載體重,因此比起上肢骨折,此傷害後續所造成的日常生活不便更形明顯。

 




在處理脛骨骨折時,比起身體其他部位的骨折,此處的併發症相對較多 ; 其中最為困擾的,就是 1. 骨折不癒合 2. 術後傷口感染 ( 包括骨科醫師的夢靨 -- 骨髓炎 )。脛骨骨折的處理,主要分成上中下三段 ; 一般原則上除非是非常靠近上端 ( 脛骨平台骨折 ) 或是非常遠端 ( 近踝關節骨折 ),否則絕大多數的脛骨骨折案例,多是以骨髓內釘做為手術中固定物的首選。

對於脛骨幹骨折來說,比起以鋼板固定,骨髓內釘兼具了可儘早承重復健及傷口癒合較佳的優點 ; 惟現今因健保給付價過低,國外原廠之骨髓內釘因不符成本,已逐漸退出台灣健保市場。尚留在健保市場中的骨髓內釘,因為成本關係,只能使用舊一代的產品,其皆有些使用上的缺陷 ( 例如髓內釘曲率不合致需 over-reaming 才能植入,植入後又鬆鬆的固定效果不佳 ; 有的是尺寸不齊,或是太薄太軟容易斷……等等 )。這些以上所提到的缺陷皆會間接造成術後併發症如骨折不癒合的增加。還好現在有新一代的鈦合金骨髓內釘出現在市場上,讓骨科醫師在治療此種案例時,有好的工具可以使用。
以下對於手術技巧方面,分享一些自己的心得。骨髓內釘的操作其實很簡單,速率決定步驟有二個。。。


第一: 復位技巧


除非需要,否則選擇閉鎖性復位不去破壞血液循環,是增加脛骨骨折術後癒合率的不二法門。個人經驗,在復位時會先參考術前 X 光決定復位方向 ; 若病患較瘦亦可以觸摸tibia spine 脛骨脊來做復位依據 ; 有時若是 guide pin 重複由同一側跑出骨頭外面,可以稍微彎曲 guide pin 的遠端 ball tip 再試一次 ; 亦或在復位時可利用驅血帶將小腿綁起來以維持小腿的 alignment,亦有助於骨折復位,且在 reaming 時可減少遠端骨折處 iatrogenic fracture的機率。

對於 short oblique 或是 long oblique type 的骨折,尤其是在稍靠上下端處位置的骨折,在 guide pin 穿過到要 reaming 之前,可以考慮用大的clamp 將兩端斷片先復位夾住再開始reaming,這樣做可以讓 reaming 後的 tract 接近脛骨髓內正中間,讓術後片的復位較為完美。

有的人為求方便,認為置換 guide pin 多一個步驟麻煩,會直接不用遠端有圓球的guide pin 做reaming 的動作 ; 但這其實是危險的,因為若是 reamer 斷掉在骨頭裡面,就只能將骨頭剖開或是至少骨折處打開才能將斷掉的 reamer拿出來,其對於骨折後續癒合的影響是很大的,不如一開始就確實做好每個步驟。
另外,在 reaming 時,一般會以是否有磨到骨頭的感覺作為 reaming 是否足夠的依據 ; 若是年紀輕骨質好,可以 overream 0.5mm~1mm; 若是年紀大或是骨質較疏鬆,則 over-ream 0~0.5mm 即可。


第二:打遠端螺絲


打遠端螺絲,一般是將腳放在 C-arm上 ; 將螺絲孔在 C-arm 上擺成正圓洞來打。

直接用 drill bit 打,好處是快 ; 但有時若是滑掉打歪,反而會容易一直從鑽出的圓洞出去 ; 要避免滑掉,可以先用 K-pin 先預鑽過 1 個 cortex,再用 drill bit 鑽 ; 另外若是不小心真的鑽歪了,可以先用一支短 K-pin 置入鑽歪的洞佔住空間,避免 drill bit 一直跑向原來不正確的洞。

脛骨幹骨折以骨髓內釘來作復位固定,實為一使用已久且簡單有效的方法。當然巧婦難為無米之炊,因為健保醫材的局限,有時會有想幫患者處理但卻有心無力的感覺。希望在新一代鈦合金骨髓內釘進入台灣市場普及後,大家都能完整順利的治療每一個自己的患者。
 

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