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By 林佳緯醫師 1467
遠端橈骨骨折是一種相當常見的骨折,約佔平時各種骨折的十分之一,特別易見於中老年人,其中又以女性為多。諸如跌倒、車禍等,我們會反射性地伸出手撐地,以保護軀幹免於受到過重的傷害,當應力大於骨頭所能承受的程度,便發生了骨折。骨質疏鬆的病人,其骨頭所能承受的應力比正常骨頭要低很多,所以更容易發生骨折。對於遠端橈骨骨折,治療方式包括:石膏固定、鋼針固定手術、外固定手術、鋼板內固定手術等等,或者混合兩種以上的固定方式;而不管方式為何,都是為了達到幾個目的:穩固的骨折固定、重建關節面,以達到骨折癒合、早期復健、早日恢復手腕功能的目標。

早期對於手腕遠端橈骨骨折,多採取保守的石膏固定 ,雖然此處的骨折癒合速度不錯,發生未癒合或癒合延遲(nonunion or delayed union)之機會相對其他骨折較低,但是一旦癒合後,往往骨頭也長歪了,關節也較為僵硬(wrist joint stiffness)等,諸如拿取較重的物品、開門、轉毛巾等等日常生活的小事,不是無法做到便是較為困難,日後發生創傷後關節炎的風險也高了不少。因此目前採取保守治療的病患,多是如年紀很大、中風本來就行動不便、麻醉或手術風險太高無法接受手術的病人,而日後即使骨折癒合,仍須花相當的心力復健、以期恢復其手腕功能。

手術治療

若採取手術治療,目前大多數的醫師採用的是開放性復位及鋼板內固定手術。所謂的開放性復位就是把傷口打開,在目視下將骨折復位好,而復位好的骨折再以鋼板、螺絲加以固定。但是若骨折太碎,無法將碎掉的骨頭一一對上,我們也可能採取閉鎖性復位、加上經皮鋼針固定。閉鎖性復位就是我們不將傷口打開 ,透過骨科醫師的第三隻眼:X 光機,加上諸如牽引 、扭轉、彎折等方式把骨折「喬」回原本大概的樣貌 ,再由適當的位置插入鋼針固定。

雖然固定的穩定度不如鋼板加螺絲,但因為沒有破壞骨膜(periosteum)及周遭的軟組織,只要加上石膏或外固定的輔助,也能得到不錯的骨折癒合。只不過不管加上石膏或外固定,日後手腕關節的活動度也較差了,待骨折癒合後仍須努力地復健。

傳統的鋼板加螺絲雖然固定效果不錯,但是對於骨質疏鬆的病患,往往還會有螺釘鬆脫的問題,因此近年來發展出互鎖式鋼板(locking plate),亦即在鋼板上的螺釘洞、及螺釘頭,均設計了螺紋,讓螺釘除了鎖在骨頭外,還鎖住鋼板,增加整體固定的強度,減少鬆脫的機會,除此之外許多互鎖式鋼板還設計了符合解剖構造的外型,讓鋼板更服貼於骨頭表面,讓每支螺絲可以盡量固定住骨頭的每一部分;而材質部分,大部分的廠牌也採用鈦合金,增加鋼板與人體的相容度,採用強化不鏽鋼的廠商,也將鋼板打造得非常薄,減少鋼板帶來的異物感。互鎖式鋼板有許多好處,連以往許多非常碎的骨折都可以用互鎖式鋼板得到不錯的治療成效,因此近年來越來越多醫師都改採用互鎖式鋼板,來治療遠端橈骨骨折,而且這種趨勢全世界皆然。不過在台灣,這類互鎖式鋼板因為設計的成本較高,因此健保不予給付 ,民眾若想使用的話必須補足差額。

根據本人的經驗,互鎖式鋼板的確可以得到不錯的治療成效,螺釘鬆脫的機會也減低不少。但也漸漸發現 ,許多病人明明骨折都癒合了,卻覺得手腕不舒服,還有轉毛巾或開門等動作,也覺得較為無力。這是因為在標準的手術步驟中,會將旋前四方肌(pronator quadratus muscle)切開,以得到良好的手術視野 ,然而這條肌肉切開後,即使將其縫合,也會發現病人術後恢復較慢、旋前動作較無力等情形,甚至一些研究報告也指出,即使將其縫合,其恢復的情形與不縫合相去不遠;意思是只要切開這條肌肉,手腕旋前的力量就「回不去了」。因此筆者便開始改變作法 ,採用近來越來越多學者採用的 pronator quadratus sparing approach,意即不切開這條肌肉的手術方式 ,而傷口也進而改良成更加微創。目前累積數十例,幾乎術後第一週就有不錯的 supination/pronation,病人也較快回復日常生活諸如捧碗、開門等動作。

技巧分享

近年來我在遠端幾乎採用橫向傷口、近端縱向傷口,遠端主要是按照 skin crease 的方向,讓未來傷口癒合後可以躲起來、更為美觀,遠端傷口也不需太大。有報告提出只用一個縱向小傷口做 PQ-sparing approach,但要打 proximal screw 時仍然要在 PQ 製造一個 window,面對較碎、復位困難的案例時,醫師心裡苦只能跟自己說。

大部分 distal radius fracture 都是 dorsal comminution with dorsal tilting,所以我會多花一些時間把人工骨塞到 dorsal site、做 volumetric reduction,即使辛苦,但幾乎不再需要使用 K-wire 做暫時性固定,配合 plate leveraging technique1 ,一般都可以有很好的復位成效、restore volar tilt。

近端傷口在根據 plate 長度、量好適當下刀位置後,我採用一般 radius shaft fracture 的 approach,約是 radius 側面、向 volar 移 1cm 左右的位置。這位置對骨科醫師來說相當熟悉,即使傷口小、仍可以迅速找到 radius shaft,但鋼板長度為了閃過 PQ muscle 不能太短。長一點的鋼板有個重要的好處,當橈骨遠端骨折較碎時,術者容易難以判斷其 rotational orientation,而 rotational mal-reduction 未來可能造成 DRUJ subluxation,如筆者在網誌上分享過的 ulnar impaction 案例(圖一),使用較長的鋼板可以靠「近端的 rotational alignment」來抓遠端的,避免 mal-reduction 出現2。較長的鋼板還有一個好處,使用 plate leveraging technique 時會有較佳效果。
 

自從改採這樣微創的手術方式後,病患的滿意度的確提高。然而術後仍有併發症,比較常見包括 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)、injury to sensory branch of radial nerve 造成大拇指麻木等。 CRPS 是手部外傷及手術不算少見的併發症,目前理論是因為神經受到拉扯或刺激產生過度反射,因此開始採用 PQ-sparing approach 三四年來,我的傷口從「追求越小越好」已經轉變成「夠小即可」。而 sensory branch of radial nerve 則是近端傷口很常遇到的構造,在 dissect 的過程必須萬分小心,近端橫向傷口也不要劃得太外側,以免傷及無辜。

最後跟大家分享的小技巧,就是將鋼板穿過 PQ 下方這步驟,我會將紗布上的帶子剪下(圖二),類似運動醫學手術中常用的帶線技巧,將鋼板從遠端傷口帶進近端傷口,這時候配合 hohmann retractor 將鋼板左搖右擺調整角度,即可把鋼板塞進傷口。而傳統 L-shaped plate 相對來說更容易置入。

若是 metaphyseal comminution 的病例,個人認為也適合使用 PQ-sparing approach。如附圖所示,使用 PQ-sparing approach 可以直接 skip 骨折處,靠著 radial shaft 及 distal screws 就有不錯的復位及固定效果。
 

Take Home Message
1.    PQ-sparing approach is a reliable technique.
2.    Longer plate with leveraging technique can attain good volar tilt and rotational alignment of distal fragments.
3.    Avoiding over-traction of wound and iatrogenic injury to nerve can minimize risk of complications.


Reference:
1.    Leveraging the Plate: Reliably Restoring Volar Tilt of Distal Radius Fractures. McLawhorn AS, Cody EA, Kitay A, Goldwyn EM, Golant A, Quach T. Orthopedics. 2013 Dec;36(12):918-21.
2.    http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/ulnar-impaction-syndrome.html


 

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