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By Dr. Thierry Dufour 289
很榮幸邀請到法國醫師 Dr. Dufour 做本次雜誌的專訪,Dr.Dufour 是位非常有經驗的神經外科醫師,他專長於脊椎及腦部治療。多年的行醫經驗促使他與他的醫師團隊發明出第一個活動式核心(Mobile-Core) 之頸椎人工椎間盤,使醫療進入到新的領域,讓我們一起來欣賞他的回憶錄。
 

S&H : 請您向大家說明頸椎間盤疾病治療的演進?
Dr. Dufour:頸椎手術已有將近 70 年的歷史,現在我們已經可以不使用移植骨或骨板執行頸椎間盤切除術。在最初的階段,必須要放置髂骨脊移植骨,但這會傷害到病人。在 80 年代晚期,頸椎融合器 (cervical cage) 金屬組件開始躍上檯面。之後又有 PEEK 組件和 TM 融合器的問世。這些都是融合術的技術,但在融合術中我們看到它導致鄰近的疾病。一位歐洲醫師認為保持活動性是必要的,所以他發明了一種金屬球裝置,這是 60 年代早期的事,所以至今快 60 年了。這是最早的頸椎關節置換術。當時他獲得了一些成功但時間不長,因為有下沉和過度活動性的問題。一直到 90 年代晚期英國的 Brian Cummings,這種類型的關節置換術才算完成。這是一種球臼關節,金屬對金屬的植入物。這種第一代的植入物有其意義但並不完美,因為有了關節活動度、屈曲和伸展、側彎和旋轉,但我們還需要平移。所以我們發明了一種新型的活動式頸椎間盤植入物。第 1 例手術是 2004 年 11 月 5 日在奧爾良(法國中部的小鎮)。

S&H : 是什麼給您關於活動式的靈感?
Dr. Dufour:就生物力學而言,如果觀察天然頸椎的運動,它們有平移,而這很重要。各節的平移量並不相同。如果檢視已發表的論文,你會發現在 4-5、5-6、6-7 之間有所差異。要得到良好的頸椎動作和活動性,需要天然的平移量。第一代的球臼植入物並沒有複製足夠的平移量。唯一能夠複製平移的程序是非拘束式或半拘束式的概念。活動式人工椎間盤是半拘束式,幾乎接近非拘束式,有加減 1mm 的活動度以獲得活動式核心的良好活動性。這個活動式核心是植入物最重要的東西。它也是 low profile 的,可容許多節而不會造成骨骼的任何風險。

S&H : 所以球臼和活動式平台的主要差異在於平移?
Dr. Dufour:對,還有小面關節。因為如果沒有平移,你將需要小面關節適應這個過程,而這與我們的活動式人工椎間盤理念正好相反,我們希望它模擬天然的活動性路徑。如果你要求身體適應植入物,那就會有手術後疼痛。因此我們沒有這樣做,我們希望是植入物去適應身體。

S&H : 您可以和我們分享設計階段的過程嗎?有沒有什麼阻礙?
Dr. Dufour:最初我們有 8 位自法國不同地區的醫師。我們第一次聚會是在 Montpellier(南法),因為其中一位醫師來自那裡。當中有幾位醫師相當知名,一位發明了 C1-C2 固定術,有兩三個醫師比較年輕,包括我在內。那時我是個年輕的資深醫師。不過當時,我們都在追求什麼是對病患最好的。推動這項發明的唯一動力就是什麼對病患最好。如果你能夠改善生活,你會去做嗎?那正是為什麼我們為從 1 節手術開始,並要等到大約 1.5 年後才進入到 2 節手術。我執行了最初的 1 節、2 節、3 節及 4 節手術。
 
推動這項發明的唯一動力就是什麼對病患最好。如果你能夠改善生活,你會去做嗎?

S&H : 怎樣的病患是頸椎關節置換術的優良候選人?
Dr. Dufour:首先,他們必須要有頸椎間盤的疾病。頸椎間盤疾病患者有2 類,一類是椎間盤高度保守型。這類病患通常較年輕。在這個族群中,通常是軟性椎間盤突出,主要希望保留活動性。移除椎間盤,並使用人工椎間盤以維持活動性。另一類是年老的病患,相較他們的症狀歷史較長,以及 1 ∼ 3 節的椎間盤高度喪失。疼痛的歷史越久,退化性椎間盤疾病的程度就越嚴重。對於此類病患,我們不要求維持活動性而是盡可能恢復活動性,但小面關節的狀況要良好。因為如果小面關節狀況不良,即使是恢復活動性,還是將無法去除疼痛或產生更多疼痛,這不是手術的目標。手術的目標是對疼痛做最好的治療。如果檢視法國和美國的試驗結果,我們在這個領域是最好的疼痛治療。當我們比較 1 或 2 節融合的病患,在生活品質、活動性、再手術率和鄰近椎間盤疾病方面都有巨大的差異。

S&H : 除了這些適應症之外,還有哪些禁忌症?
Dr. Dufour:骨骼品質必須要好,因此禁忌症包含腫瘤、感染、全身性發炎症。如果病患頸椎不穩定,他在手術前會需要動態 X 光分析。這個檢查在手術後也很重要,以掌握活動性恢復的程度。 還有一個重點是,吸煙者並不歡迎,因為骨骼需要長入植入物內並結合。如果檢視尼古丁的能力以避免這問題,現在有很多從事脊椎手術的骨科/神經外科醫師不對吸煙者做手術,因為有假關節的風險。不只是針對人工椎間盤,而是對所有融合技巧,特別是融合手術技巧。如果檢視尼古丁的生物學特性,它對牽涉骨骼生長的某些蛋白質有不好的影響。

S&H : 您認為關節置換術對病患有哪些風險和好處?
Dr. Dufour:好處有很多。只要病患進入手術室,都會有生命的風險。但他們在那裡是因為疼痛,而疼痛已經讓生活成為惡夢。病患經常會忍受疼痛症狀長達 1 年,每一天對他們都是煎熬。我們可以用幾個小時緩解他們的手臂疼痛。但是對於頸部疼痛,由於病史時間的關係,必須等待將近 3 個月才能獲得好的結果。疼痛的歷史越長,就需要越久的時間得到頸部舒緩。這個時期按摩也很重要,可以保持肌肉放鬆,因為手術置換了椎間盤但沒有置換肌肉。如果你治療只有軟性椎間盤突出的年輕患者,會比較容易且較快,可能 1 個月就足夠。但如果治療年紀較大或多節的病患,則需要較長的時間才能得到良好的結果。所以請保持耐心。

S&H : 對於病患的好處是什麼?
Dr. Dufour:不再需要止痛劑。不再需要看醫生,因為新的頸椎已經治好你的問題。活動性恢復到正常,所以你的生活不同了,有更多時間去做想做的事,渡假、運動、任何事情,而不是在家受苦。

S&H : 您可以分享一些關於頸椎關節置換術技術的技巧嗎?
Dr. Dufour:我們可以將手術分成兩部分。第一部分是準備該節段頸椎椎體形狀,意思是當你移除椎間盤,你會獲得空間,這個空間必須盡可能完美,就像在你的公寓中準備迎接新的寶寶一樣。所以我們移除舊椎間盤,使用撐開器恢復高度,如果有後側骨刺請將它移除,並打開後側韌帶。打開後側韌帶絕對不是禁忌症,我有 1500 多台打開後側韌帶的案例,超過 15 年來沒有任何不穩定。而且每個病患都追蹤 3 年以上。當把椎體形狀準備好時,你可以選擇正確的尺寸,不要太大,不要太小,不要太深,不要太寬。所以我們有試用性植入物來檢查寬度、深度和高度。對於高度,必須執行側位透視攝影,重要的是檢查植入物的尺寸不可過大。

S&H : 我們測量高度有沒有參考物?
Dr. Dufour:有的,我們會檢視正常的鄰節椎間盤。一般而言,受損的椎間盤的上或下一節會有正常的椎間盤,我們可以檢查該椎間盤的高度,因為每個人都是獨一無二的。最常使用的是 5 ∼ 6mm,4.5mm 也很有用,尤其是年老病患的巨大椎關節粘連性椎間盤。我們會使用試用性組件檢查尺寸,一旦在側位 X光上確定尺寸,就可以處理第一個保留,放進試用組件再試著拔出來,如果拔不出來,那就是最佳尺寸。

S&H : 如果過度填補高度會發生什麼事?
Dr. Dufour:如果植入物的尺寸過大,病患將會有後頸疼痛,因為小面關節被過度撐開,疼痛會持續數週。我想這不是手術的目標,所以不要挖太深,要挖正確的尺寸。

S&H : 有沒有其他訣竅?
Dr. Dufour:如果你需要移除贅骨,如果你需要打開椎間孔,如果你需要移除一些硬的椎間盤,你會需要使用顯微鏡。會建議使用顯微鏡因為你可以精確檢查椎體的後側,而且它很安。你可以看到後韌帶,可以切開它而不傷到硬脊膜 (Dura) 和脊髓。如果你不希望傷害到這些神經構造,你應該要有良好的視野,所以光學放大是必要的。

S&H : 您提到您做過 1 ~4 節,那麼您對多節的看法是什麼?
Dr. Dufour:我先說個故事。活動式人工椎間盤是第一項在美國 FDA 取得 IDE 豁免的人工椎間盤植入物。當我們和生物統計學家討論時,他們分析完告訴我們結果不是線性,而是指數性的。這表示 1 節的結果不同於 2 節。如果我們有機會做 3 或 4 節,結果甚至會更好。所以他們說多節是好的選擇,因為在臨床和放射學結果上它獨立地模擬每一節。2 節病患的活動性上有所差異。C6-C7 的活動性是在 C5-C6 的活動性之前,並且可能在其他之前,所以它們是獨立的。也就是就結果而言 1 1 等於 3。

S&H : 您做混合式手術嗎?
Dr. Dufour:會,當遇到全椎間盤置換禁忌症時,例如椎關節粘連、手術前有脊椎的排列不齊,且同時有 1 節以上之頸椎疾病,我會做混合式手術。我的混合式手術大多數是,1 節做融合,1 或多節做活動式人工椎間盤。我會融合最低節,或需要最少活動性的節。例如 C6-C7 的需要低於 C5-C6 低於 C4-C5。

S&H : 您是先做融合嗎?
Dr. Dufour:對,我會先做融合。如果需要融合,就應該先做融合。因為你要避免這節的過度活動性。之後,你可以在很安全的條件下放置活動式人工椎間盤。

S&H : 如果一個 3 節併發症的病患只能負擔 1 節椎間盤置換怎麼辦?
Dr. Dufour:我會把活動式人工椎間盤放在 2 個融合中間。我們也可以把它放在最高節,因為融合節的關係,此處的力可能較高。例如如果你融合 5-6 和 6-7,則關節置換術是在 4-5。這是一個好的選項,因為當你融合頸椎間盤時,會得到鄰節椎間盤的硬力超過自然頸椎能承受的範圍。所以如果你需要超過,就將人工關節放在那裡,因為植入物的預期耐用期限超過 100 年,所以活動式人工椎間盤的預期耐用期限足夠治療這種類型。因為我們需要在必要時保護上一或下一節,但對於 3 節而言通常是 4-5、5-6、6-7。

S&H : 人工關節置換術後病患應該有什麼期望?他們可以運動嗎?
Dr. Dufour:他們手術 24 小時後出院不用戴頸部支架,但不允許牽涉頸椎動作的運動,例如游泳、高爾夫、網球。基本上病患過 2 個月可以回到正常生活,不需要求特別努力的動作。2 個月是因為骨骼生長進入所必須的時間為 2 個月。

S&H : 有任何有趣的故事嗎?
Dr. Dufour:有的,曾經有一個病人,我不幸地沒有告訴他游泳算是運動。我告訴他不允許運動,但是因為術前他有神經麻痺所以他希望能快速復健,能早點回去工作,所以他做了很多物理治療,並且去游泳。然後問題就來了。他的 3 個植入物有一個脫出。我在手術後 1 個月復診時,他沒有提出主訴,表示一切都沒問題。但是我會對每一個病人做 X 光檢查,而我看到他的 X 光時心臟差點跳出來。我問他確定沒有任何問題嗎? 這時他太太說在晚上時他咳嗽咳得很厲害。這是因為植入物已經抵到喉嚨。我告訴病人需要重新手術再做一次,把植入物放回適當位置。我更換了活動式人工椎間盤,使用了更高尺寸的植入物,6 mm。之前我放置的是 4,可能對他來說太小。這是我第一和最後一例的脫出。

S&H : 如果醫師想要再次檢查神經狀態,有些材料在 MRI 下會有假影。有沒有什麼方式可以減少這種植入物的假影?
Dr. Dufour:有的,這曾經是一個重點,市面上有些植入物的銷售強調能減少假影的特性。不過現在已經有公司開發軟體用來降低金屬假影。如果你想要檢查手術後 MRI 並減少植入物的金屬徵象,這個軟體是必要的,它們之
間有巨大的差異。因為當你手術後執行 NMR,常常放射科醫師說有嚴重的脊椎壓迫,但病人情況非常好,在臨床上沒有問題,但是在 NMR 上有很大的脊椎壓迫。

S&H : 您會用它檢查神經狀態嗎?
Dr. Dufour:會。如果有神經問題或疼痛造成不穩定的頸椎問題而無法釐清時,我會執行 NMR 檢查植入物的後側部分,看看有沒有任何問題,因為已經沒有椎間盤,所以不可能是椎間盤突出,你移除了所有東西,但你可能得到骨化,這就會是一個問題。我曾經有過一個這樣的病例,我再次手術移除了椎間盤,在骨刺上鑽孔後放置一個新椎間盤的。必要的話,移除椎間盤是可行的。

S&H : 做為人工椎間盤的設計者,您對人工椎間盤設計的下一個階段有什麼看法?
Dr. Dufour:這是秘密!我們探索了很多加強效率的方法。在生物力學動態結構方面,我們可能接近最佳。我們可以討論更安全的壓縮參數,但老實說誰需要這個。你們有看過任何人將頭上下移動的嗎?沒有。所以這是天馬行空。現在的構想是為植入物獲得更多的覆蓋,對於這個,病患特異性的 3D 列印可能有點意思。另外一個完全不同的重點是生物製劑,細胞復原,但這不是植入物製造商的領域。在這個專門議題上研究的單位很少,法國有 2 間實驗室,它只專為腰和頸椎間盤設計。

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