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By Dr. Joo-Han Oh 38
RSA 在台灣上市7 年以來,臨床效果有目共睹,不論可複製性和術後滿意度,都優於傳統手術方式,成功地幫助許多人再次將手舉起,是 RC 無法修補時的唯一正解。同時,它也逐漸改變了複雜骨折的治療趨勢,讓骨科醫師及患者不需再向 ORIF 和 Hemi 的不確定性妥協。我們這次邀請到肩關節領域相當知名的專家 – Prof. Oh,暢談他的豐富經驗以及精闢見解。
 


 
S&H : 對於近年來 RSA 手術的盛行,您有何看法?
Dr. Oh:一般來說,病患會先從承重關節開始出問題,例如膝、髖和脊椎,但隨著年齡的增長,上肢疾病也會逐漸浮現。肩關節需要很大的活動度,一旦出問題,便會明顯影響生活品質,且肩關節疼痛通常發生於夜間睡眠時,這會對病患造成很大的困擾。此外,RSA 盛行的另一個原因,是因為亞洲人的 acromion 較長,容易造成較多的夾擠,使得 RC 疾病多於原發性 OA。RSA 一開始的主要適應症是 CTA (Cuff Tear Arthropathy) 和MRCT(Massive Rotator Cuff Tear),不過現在範圍已擴及到Fracture、OA、RA、AVN。 

S&H : 近端肱骨骨折的關節置換,似乎有從 Hemi 轉變為 RSA的趨勢?
Dr. Oh:我認為應該換個說法,它們的適應症不同。Hemi 適合 70 歲以下、有夠大的tuberosity 以及良好骨骼品質的病患;但如果病患年齡超過 70 歲、同時有其他合併症、以及粉碎性骨折,那麼 RSA 會是較佳的選。 Hemi 有可能達到很好的結果,或是最差的結果,主要取決於癒合與否。我一直告訴我的同事們,Hemi 其實不是關節置換手術,它是一項骨折手術,必須達成足夠的tuberosity 癒合和固定。RSA 的優點則是能保持恆定的術後效果,不管癒合狀況如何,都能得到良好的結果。

S&H : 您是否有明確的準則,判骨折使用 ORIF、Hemi、 RSA 治療的時機?
Dr. Oh:是的,這三種術式各有不同的適應症,而我們必須為病患做出最佳的選擇。首先要考慮的是 AVN,確認風險較低的情況才做 ORIF,畢竟臨床上不乏因為癒合不良而導致失敗的病例,雖然能翻修為 RSA,但骨折手術失敗後再開的結果會比初次RSA 更差。所以若 AVN 風險較高時,最好還是直接採用關節置換,至於Hemi 或是 RSA,則取決於年齡、全身性疾病、骨骼品質、粉碎性等。我曾經發表一篇論文,回顧我做過的約 30 例 Hemi 手術。不良的結果與幾項因素有關,首先是高齡,即超過 70 歲。第二是全身性疾病(如心臟病、類風濕、糖尿病、腎臟病)。第三是臨界肩夾角大於 38°。

S&H : 您如何決定修補 RC 的適當時機?
Dr. Oh:大多數的RC 撕裂可以修補,可以採取稍微的內移、二頭肌或補片移植、或只要部分修補,此類病患的癒合率結果大約是一半一半。根據我的臨床資料,大型至大範圍撕裂的再撕裂率為38%,但有趣的是,在一項有400 名小至中型撕裂病患的試驗中,我發現臨界尺寸在2 cm,當大於這個數值時,會發展為大範圍撕裂的再撕裂率為34%。如果有一位65 歲病患前來就診,他有1.5 cm 的撕裂但沒有症狀,我會建議手術,因為當他10 年以後再來時,撕裂將變成3.5 cm,屆時失敗率將比現時高出3 倍,所以建議在臨界尺寸之前盡早診斷和修補。教科書和許多論文告訴我們,若撕裂大於 3 cm、有 2 級以上的脂肪性退化、或 3 級的退縮、或假性痳痺,就應該做RSA。不過醫學不僅僅是簡單的數學,我們必須為病患考慮並和他們討論。如果病患年紀已經 75 歲、或是有超過 4 cm 的撕裂,或是有無力、疼痛、關節活動度受限等症狀,我會做RSA,因為對這個病患來說,只需要接受一次手術。


 
S&H : 您認為一般 RC 修補的成功率如何?
Dr. Oh:整體而言,我在 RC 修補的平均再撕裂率有 20%,大型至大範圍撕裂則是35 ~40% 左右,而且從 5 ~10年前到現在仍保持相同。我相信在這段時間中,我的技術有所進步,但再撕裂率依然相同。我正在撰寫一篇關於 RC 再撕裂後長期追蹤的論文,對超過 200 名病患追蹤將近 10 年。我發現術後1 ~2 年,癒合組和再撕裂組的功能相似,但在 10 年時,癒合組的狀況明顯較好,再撕裂組有較多的OA,需要接受關節置換。目前的 RC 修補仍有其極限,即使已發展出單排、雙排、縫合橋、SCR 等技術,但大型至大範圍撕裂的再撕裂率仍然不變。未來應該要再尋找其他方法,例如幹細胞、PRP、或生物學研究以增進癒合。

S&H : 您在 RSA 術前會常規做MRI 及 CT 嗎?
Dr. Oh:是的,我每個病例兩種都做。MRI 用來決定剩餘的 RC 品質,teres minor 下部和 subscap 對於功能很重要;而 CT 則對於了解骨骼品質和肩臼磨損是必要的。我有一篇剛被《Journal of Shoulder and Elbow Surgery》接受的論文顯示,肱骨頭後傾也很重要,所以我手術前一定會檢查CT,看病人的後傾和肩臼磨損。有人主張肱骨頭後傾應該是 0 度,有人認為是 30 度,但如果病患帶著自己的後傾活了 70 年,我認為保持原本的角度就可以了。

S&H : Subscap 的修補在 RSA 是必要的嗎?
Dr. Oh:我有兩篇關於subscap 的論文。一篇是採用偏內側型假體(Medialized,Tornier)的大體試驗,這個試驗中,subscap修補對於穩定性是必要的。另一篇採用偏外側型假體(Lateralized, Comprehensive)的臨床試驗,則比較有無修補的兩組病患,就試驗數據看來,功能結果和關節活動度上並沒有差異。所以對於偏外側型植入物,subscap 修補並非必要,而且像有些病患的subscap 已經大範圍撕裂,也是無法修補。但即使如此,如果有 subscap,我還是會修補,因為只要5-10 分鐘,那就修補吧。處理 subscap 有 3 種方法:截骨術(osteotomy)、肌腱切斷術(tenotomy)、 剝離術(peel-off)。我通常是做肌腱切斷術,如果使用偏外側型植入物,有時很難修補至原始點,可以將它接附於lesser tuberosity,我從未遇過不能重新附著的狀況。另外,如果最後沒有癒合,也不要擔心,根據我的臨床資料,subscap大範圍撕裂完全沒有不穩定的問題。

S&H : 骨折 RSA 應如何決定適當的 stem 高度?
Dr. Oh:Stem 高度對於Hemi 是很大的問題,但對 RSA 則否。你可以藉由肱骨組件的堆疊加厚來調整張力,所以不用擔心,骨折 RSA 經常是粉碎性骨折延伸到surgical neck 的狀況,但我不會擔心高度,當肩臼端固定之後,便可以從肱骨端來調整張力。

S&H : 習慣使用骨水泥還是無骨水泥做為 stem 的固定?
Dr. Oh:現在我不太愛用骨水泥,如果病患的骨密度評分高於 -4,我通常採用無骨水泥方式,最近的趨勢是 metaphyseal固定加上骨生長。我通常只在骨折的病例使用骨水泥固定 stem,但除此之外全部採用無骨水泥,除非病患骨質疏鬆很嚴重。

S&H : 如何在術中達到良好的glenoid 露出?
Dr. Oh:事實上,RSA比TSA簡單很多,因為在解剖上, TSA有很多骨刺且關節是收縮的,加上 RSA 已經沒有完整的 RC,被動性活動通常也不會有太大問題。CTA 病患的肱骨通常會上移,術前做加壓 X 光攝影時,有的可以降下,則能順利進行手術,因為它沒有那麼僵硬。如果不能降下,術中露出可能會很困難,這是在手術前注意僵硬程度的訣竅。再來,如果希望肩臼有良好的露出,你必須釋放肱骨關節囊,而不是肩臼端。如果能充分釋放肱骨關節囊,露出肩臼將變得簡單很多,最好從肱骨後側將關節囊釋放到 1 ~2 點鐘的位置。若肱骨卡在高位處,必要時可再多切一點。我一般會切到 anatomical neck 下方1 ~3mm,但如果非常僵硬時,則是 3 ~4mm。此外,我不喜歡使用 Fukuda,因為它在中央有一個大孔,肱骨會從孔中跑出來。我會使用 4 ~5 個窄型或寬型Beckman retractor 露出整個肩臼。

S&H : Baseplate 和 screw 的擺放有何建議嗎?
Dr. Oh:首先, baseplate 應置於下方,使其下緣對應到肩臼的下緣。其次,朝下傾斜是沒有爭議的,尤其 CTA 的病患通常會有上肩臼磨損,如果沒有特意做出朝下傾斜,有時會結果會變成向上傾斜,所以我會建議同仁做出至少 5 ~10°的向下,主要用意是為了避免發生向上傾斜這種很糟的狀況,這是很重要的一點。我做過許多因為向上傾斜而翻修的案例,重建失敗的 baseplate 對於醫師而言相當困難,所以我不希望處理這種病患,目前為止我自己的案例從未遇過這種 baseplate 鬆脫的狀況。我很喜歡Reverse shoulder 的central screw 設計,它應該放置於肩臼的中央,如果能達成這支6.5mm cancellous screw 的固定,基本上就已經有超過 95% 穩定度了。上方和下方的 screw 可用來做coracoid base 和 scapular neck的固定,分別朝前上和後下,如此可以更加強穩定性。(我在做上方 screw 時,會留意不要進入後側的方向,並且避免穿透到 cortex深處, 以保護Suprascapular Nerve)。

 
S&H : 如何決定最後的張力 ?
Dr. Oh:你問我張力應該多少?我不知道。有的論文認為可以觸摸conjoint tendon 或deltoid,但這其實很難說,每個人的主觀認知都不同,而且病患是在麻醉狀態,無法得到很多資訊。我通常在完成肩臼端後才植入stem,接著再裝上 trial 來測試,如果我在接近復位的狀態下,能看到一半的球頭,那就表示可以得到足夠的張力(但我不會真的復位,因為復位後將難以取出,反而容易造成 scapular neck 骨折);如果能看到完整的球頭,並且可以輕易復位,那就是太鬆了;如果只能看到球頭的基部,可能需要在肱骨端再多修一點,然後重新嘗試。

S&H : 針對神經損傷有辦法預防嗎?
Dr. Oh:傷害神經的最常見時機是在拉長手臂或接近肩臼時。但根據我在 2 年前發表的資料,包含我的醫院和三星醫學中心的雙機構試驗,加長 2.5 cm 以內都足以克服假性痳痺,所以不要超過 2.5 或 3cm,有時超過 3cm,病患會因為三角肌的張力或神經症狀而非常疼痛。

S&H : 有時會用到 Lateralized 的球頭嗎?
Dr. Oh:很少,特別是在肩關節非常僵硬的病例,Lateralized 球頭會造成復位非常困難,90% 的情況我會使用標準( 0)的球頭。只有在 RA 的病例,當旋轉中心已經內移時,我才在肩臼端加厚。Reverse shoulder 還有一個優點是能利用 offset 做出 inferior overhang,這對於防止 scapular notching 極為重要。我的 RSA 手術,通常依循 0 球頭、 inferior offset、肱骨端偏外側的參數,對於多數亞洲人而言,這樣較好。

S&H : 最常見的併發症有哪些?
Dr. Oh:Scapular notching 還是最常見的,即使inferior overhang 已經可以將距離拉開,所以我們必須更深入研究,而現在 instability 與多年前相較已減少很多。

S&H : RSA 失敗後,下一步該如何做?
Dr. Oh:Revise 為Reverse,也就是再做 RSA。主要會遇到的問題是:肩臼端的骨骼缺陷,以及肱骨端stem的拔除。RSA 的失敗,大多時候是肩臼端出問題,且會有骨缺損,需要先做植骨,嚴重時可能需要分兩階段做。
除非真的無法再做 RSA 時,才考慮翻修為 Hemi 的選項。Stem 通常都不太會鬆掉,但那對醫師而言又是另一項挑戰,因為當舊式系統無法解決問題時,往往只能取出固定良好的 stem,目前的趨勢是平台式(platform)設計,盡可能使用模組化的組件,避免在revision 時動到bone-implant 介面。

S&H : 您對剛開始接觸 RSA 的醫師有何建議?
Dr. Oh:我認為 RSA 對肩外科醫師是很棒的武器,他們必須善加利用,但需要有好的適應症。如果你希望成為真正優秀的名醫,必須能仔細選擇病患。我一直告訴我的年輕主治醫師和住院醫師,要靜下心來,確實挑選適合治療的病患,一個好的外科醫師,對於非手術療法也要很拿手。星期一我看診 120 人,其中 90%使用非手術療法,只有 10% 符合手術適應症,所以,慎選病患很重要。適當的技術也非常重要,沒有訓練就不得使用。有些國家對 RSA 手術有相關認證規定,醫師需要經過1 ~2 天的上課加上實際操作,才能獲得使用植入物的許可,這是落實外科醫師教育的另一種不錯的方式。
 

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