台灣捷邁醫療器材股份有限公司

內容

By Dr. Jean-Noël Argenson 79
隨著患者的期待及活動量不斷提升,光是"功能及存活"已經無法滿足那些年輕、高活動度者的期待,因此承接了上一世代膝關節的傳統的客製化膝關節系統應運而生。本期有幸邀請到前歐洲膝關節學會主席 Dr. Argenson,帶我們了解最新的客製化膝關節系統,帶我們了解到不一樣的南法風情吧!
 


 
S&H : 您認為骨科大環境在過去的十年內有什麼變化?
Dr. Argenson:由於中國市場增長快速,骨科植入物的需求躍升,所以骨科產品供應商的數量也大量地增加。另一個在行為上有趣的變化是,總體人口的活動程度增加。因此,外傷病例也比以往要增加許多。

S&H : 您可以分享一下法國的臨床趨勢嗎?
Dr. Argenson:我注意到了三件事。第一,門診手術的病例有增多的傾向,以及手術後快速復原的概念。相比於 10 年前,快速復原可以減少相同手術下住院的時間。以關節置換術而言,10 年前需要住院 8 天,現在只需要 2-3 天。第二,快速復原與我們和麻醉師合作進行的疼痛控制密切相關,這是很重要的。如果你在手術當天下午就能彎曲膝關節,第二天早上物理治療師就能評估病人腦部和膝關節之間的聯結。你不會希望病患在彎曲關節時感覺到疼痛,從此建立彎曲等於疼痛的這個連結。你希望物理治療師在移動膝關節時不會讓病患感覺到疼痛,增加患者復原速度及降低對於復健的恐懼,所以疼痛控制非常重要。第三,微創手術器具的革新減少手術時的大量傷害,這在快速復原的概念中也有發揮作用。

S&H : 目前的 TKA 有哪些限制?
Dr. Argenson:在執行全膝關節置換術時,請記住三個要點。第一,軸線和排列。第二,關節運動學軌跡。第三,穩定性。我想它的挑戰在於保持每個病例的可再現性,不止是不同的病患之間,不同的醫師之間也應如此。另一個重點是,應該盡量減少病人覺得膝關節中有植入物的存在。理想上他應該忘記換過人工關節。整體而言,減少由手術技術性錯誤引起的異常,這你可以在手術時直接發現。有時異常會使膝關節看似沒問題,但病患並不滿意,我認為減少病患對人工關節的感覺可以解決此問題。這又和設計有關,例如減少外緣凸出以及保留軟組織等可以提高病患滿意度。

S&H : 手術的技術上有哪些挑戰?
Dr. Argenson:同樣還是可再現性。手術的技術與兩件事相關,第一是訓練,我認為醫學教育是關鍵。所以當年輕醫師開始實行全膝關節置換術時,必須經過正確的訓練。在這方面骨科廠商也扮演著某種角色,它可以創辦研討會,以及訪問已熟悉技術的醫師。第二點,植入物的器械也很重要。骨科大廠的傳統是具有高再現性的器械,這是非常重要的。如果您以前曾經用過 IB & MG,再經過下一世代,現在來到客製化膝關節系統,您可以感受到它們的演進。這優良的器械傳統,使醫師有信心能獲得我之前說的全膝關節置換術的 3 件最重要的關鍵:穩定性、運動學和軸線。
 
S&H : 為什麼全膝置換更有效率?您如何達成可再現性?
Dr. Argenson:效率有很多含義。效率表示植入正確,所以節省時間和資源。我認為與教育的品質、器械的品質以及設計的品質有關。效率也意味著能一次對更多的病患提供醫療資源,比方說不是每天 2 例而是每天 8 例。這表示你需要能縮短手術時間的技術,同時保持品質。我相信器械在減少手術的步驟上扮演重要的角色,在同一天的大量手術中保持精確性和效率。 
 

 
S&H : 客製化膝關節系統如何獲得更高的病患滿意度?
Dr. Argenson:植入物的設計在病患滿意度上扮演關鍵的角色。我們 2018 年在關節置換術雜誌上發表了一篇研究。關注在客製化膝關節系統的脛骨設計與對稱式脛骨設計上的比較。研究的標準包括 CT、X 光以及生活品質的 KOOS 評分。我們比較脛骨外緣凸出的重要性與病患的滿意度,結果發現使用客製化膝關節系統能使脛骨後側的外緣凸出減少 30%,而客製化膝關節系統組病患 1 年術後的滿意度也明顯高於其他組。關於股骨尺寸,我認為使用2mm增量可以得到較好的吻合。另外關於ML尺寸,客製化膝關節系統提供標準型和狹窄型,使你有多種植入物選擇以配合股骨側的個人化吻合度。

S&H : 客製化膝關節系統與傳統膝關節有何差異?
Dr. Argenson:這個問題很好。我想客製化膝關節系統不是完全的一個革新,它是上一世代的進化。所以上一世代的所有優點在客製化膝關節系統都得到了保留。它繼承了股骨髕骨間的優良設計。上一世代的膝關節的 PF有高度友善性,容許病患獲得最佳化的髕骨滑動軌跡。另外,也保留了J形曲線以容許高度屈曲和良好的運動學。股骨設計改變的地方是客製化膝關節系統的吻合度。不論病患來自法國或台灣使用客製化膝關節系統可以在所有現存的骨骼類型上獲得最佳的吻合度。另一項改變是骨骼的保留程度,客製化膝關節系統在 PS BOX 和後側切割上,能保留更多健康的骨骼。最後,PS 膝關節的 Post-Cam 結構相較於上一世代更接近圓形。圓形設計能減少 Post 和 Cam 之間的抵觸。在脛骨方面,客製化膝關節系統的優異之處在於有解剖性脛骨假體。由於符合解剖的形狀,不必再在旋轉排列或脛骨覆蓋上有所妥協,這表示病患活動時發生疼痛的機會減少。脛骨設計的第二個特性是脛骨Keel的漸進式內側化,它減少了脛骨皮質與Keel之間的抵觸,這也是導致手術後疼痛的一個因素,尤其是亞洲地區需要做大量跪下動作的高活動度病患而言。 

S&H : 拋光的脛骨表面設計相較於傳統的未打磨設計有何優點?
Dr. Argenson:我已討論過股骨和脛骨的設計,現在我要討論材料上的進化。拋光的脛骨表面能降低背側的磨損。聚乙烯也藉由引進維生素 E 而獲得品質上的強化,對於激烈的磨損及背側磨損方面有很大的優勢。

S&H : 您認為客製化膝關節系統的最大優點是什麼?
Dr. Argenson:我認為是脛骨的設計。符合解剖的脛骨對我而言,能解決關於固定式和活動式襯墊的爭議。因為有解剖性脛骨,你可以自動獲得脛骨的最佳位置,而且提供了關節的活動性。為什麼?因為你提高了脛骨股骨關節運動中的順形度。在屈曲到伸展的過程中提高順形度對兩方面非常重要。第一是運動學,我們知道運動學在 ROM 中扮演重要的角色,也會影響穩定性和滿意度。第二,可以增加接觸面積。當接觸面積增加,應力能夠均勻分佈,從而減少聚乙烯磨損,這點非常重要。雖然這個問題不易回答,但對我而言,客製化膝關節系統的第一項特性正是解剖性脛骨的優秀之處。因此我們已發表多篇論文,分析解剖性脛骨對於病患成果的好處。另一個值得一提的是,因為我在本國的職位是骨科部部長,同時也負責主管醫學教育,不止針對法國的本地醫師,還包括來自外國的研究員。當他們在接受客製化膝關節系統的訓練時,他們告訴我:「醫生,原來只有一個好的位置,而我們馬上就找到了」。你不需要四處嘗試排列,它非常直接明瞭。

S&H : 您可以更詳細說明脛骨的內旋位置與疼痛的關聯嗎?
Dr. Argenson:假設你使用傳統的對稱式脛骨碟,你會尋找 2 個標記。首先是脛骨前結節的內側緣,你會嘗試將它與脛骨平台的內側部分對齊。對齊好之後,有時會發現尺寸估計不足,使得有些骨骼未受覆蓋。未覆蓋的骨
骼可能導致固定的品質下降,造成隨著時間沈陷的可能性。在另外的情況中,當你獲得最佳的旋轉排列之後,發現在內側、外側或後側有輕微的外緣凸出。這造成軟組織的抵觸,而這是病患在從事特定活動時產生疼痛的原因。如果你採用解剖性脛骨,你將立即了解一件事。你可以仍舊保持排列位置在結節的前內側部分之上,而不會犧牲覆蓋。通常我會檢查內側,但在外側你會看到在脛骨模板上有一個窗口,你可以輕易看見脛骨皮質的邊緣。使用客製化膝關節系統你可以保持希望的覆蓋,而不會在旋轉方面有所妥協。這會重大改善髕骨滑動軌跡,從而改善植入物的穩定性,同時獲得最佳化的股骨脛骨運動學。我們看過一些會有疼痛和運動限制的膝關節,是因為脛骨碟的旋轉不正確,大多數是內轉。它導致疼痛和 ROM 降低。關於旋轉排列和覆蓋,不做妥協非常重要,零妥協。客製化膝關節系統有最精確的植入物尺碼增量,你可以輕易選擇植入物以配合不論任何種族或性別的差異。  
S&H : 從 Prolong 到 VitE 襯墊,在耐用年限上有何變化?
Dr. Argenson:當我們回顧過去的 30 年,有 1 個重大的問題就是 PE 的磨損。膝關節沒有 MoM、CoC 等材料,唯一可靠的材料只有 PE。現在我們知道 PE 磨損的結果是骨溶解。當你有骨溶解時,你的骨骼和植入物之間會發生微運動導致鬆動或斷裂。所以試圖減少 PE 磨損量的嘗試都很重要。我們從傳統聚乙烯開始,接著發現CPE 能提供良好的強度。然而,它會產生自由基,而自由基有極大的可能會導致氧化和 PE 磨損。接著我們發現在分子鏈之間製造聯結,此交聯作用的好處是能減少產生自由基的可能,這相較於 CPE是一項重大的演進。然而,單單交聯作用會有造成脂質吸收,在長時間的活體研究中會導致某些類型的氧化。所以我們引進 VE,它的好處是大幅度去除 PE 在活體內氧化,以及降低了在強度與抗磨損之間的妥協。對於年輕或高活動量的病患,我確信這樣的植入物表面能限制隨著時間發生的 PE 磨損量。這直接增加了植入物的存活時間。20 年前植入物的存活時間大約只有 10 年,然後加長到 15年,而現在植入物的存活時間可以達到 20-25 年,這對年輕活躍的病患極為重要。

S&H : 您如何簡易的對病患解釋 VE 襯墊?
Dr. Argenson:老實說,我們治療的病患本身也在進化。如果我們要治療中到低活動度的 90 歲病患,事實上我們會使用 CPE,它可以維持 10-15 年。不過目前現實情況已非如此。我們接受 TKA 的病患平均年齡一直在降低。現在已經不是 72-75 歲,而是在 62-63歲,這表示有時治療的病患年齡是45-50 歲,主要是外傷或壞死的病例。此類病患不能再給他們 10-15年的 CPE 解決方案。對於如今的62-65 歲病患,他們的活動程度也較高,而我們知道活動程度對於壓迫和磨損都有直接的影響。因此,我們引進新科技例如 VE 的每個嘗試都很重要。我們可以降低骨溶解的機率,並將存活的時間從 10 年延長到 20-25 年。而隨著 PE 品質的改良,病患可以再次運動,例如登山、高爾夫、游泳等等,且沒有加速 PE 磨損的風險。這已經不止是 TKA 後一天內只能步行外加疼痛控制,我們現在提供給病患的是一套全面性的健康方案。因此我堅信 VE-XLPE 是對此類病患的重要優勢。

S&H : 您有發現傳統膝關節系統和客製化膝關節系統在手術時間上的差異嗎?
Dr. Argenson:有。使用客製化膝關節系統我可以節省四個手術步驟。第一,做 4 in 1 切割時我不必更換鋸子。第二,不需要做多餘的Box 切割引導。第三,因為我在脛骨上不需妥協,可以省下大量時間。第四,當我要決定襯墊厚度的時候,我只需要簡單地更換金屬片,而不需反覆進進出出做很多的襯墊測試。從前的 TKA 手術可能需要 1 個小時到 1 小時 15 分,現在大約可以節省 10 分鐘。對我而言,去掉這些步驟能提高 TKA 的整體效率。所以這種高度友善的器械設計,確實能幫助提高整體治療的能力。

S&H : 您認為 1mm 增量的襯墊有多重要?
Dr. Argenson:我大部分的時間是固定從 10 mm 襯墊開始測試。有每隔 1 mm 的可能性是很重要的。我目前有 60%的時間會使用 10mm,20-30% 的時間使用 11mm,12mm 約 10 %,其他的尺寸在我的經驗中很少見。所以我認為重要的是做相當保守的脛骨切割,特別是如果你希望提高穩定性。我在檢查平衡性上會做兩個步驟:第一,檢查鋸子的切割。這通常是使用 spacer 執行。如此我可以使用 spacer 檢查屈曲和伸展間隙以及內、外側的 V /V 張力。第二,在手術的最後步驟置入襯墊假體測試。此時我可能會做一些額外的軟組織釋放,以確認我最初的切割沒有問題。這時 1 mm 增量的襯墊有很大幫助,以獲得個別膝關節之間的理想平衡。

S&H : 您如何製作脛骨斜率?
Dr. Argenson:我們目標是將後側斜率切去 3度。對 CR 大概是 5-7 度。但最重要的是植入物是否在正確的位置。在 3年內我們追蹤了 300 個客製化膝關節案例,得到了平均 4.2 /- 2 度的後側斜率。對 PS 膝關節,我認為理想的最終斜率應介於 3-5 度。由於每個人的脛骨解剖構造不同,採用 3 度斜率將能降低之前說的異常值。同樣地,重要的是瞭解結果是什麼。如果斜率太大,可能降低 PS膝關節的穩定性。另一方面,如果斜率是0,可能ROM和運動機制上會有所影響。使用 3 度的切割夾具可將結果控制在最佳的後側斜率範圍內,從而得到穩定性和活動度。

S&H : 當您談到恢復患者原本的運動學時,您平常執業是採用何種軸線排列?
Dr. Argenson:這個問題很重要。關於排列有很多爭議。我常常要在會議中,為 Kinematic Alignment 派、Anatomical Alignment 派和 Mechanical Alignment 派進行調解。在我平常執業時,因為我還在訓練很多學生,我仍然採用機械軸式排列 (MA)。我確實認為這是能減少異常值的方式。但我認為特意將脛骨切割成3 度內翻是有難度的。同樣地,如果你的目標是切割 3 度,最後可能變成 5-10 度內翻而導致失敗。所以我認為MA 在手術技術上的可再現性較高。但對一些有經驗的醫師而言,他們可能隨著病患不同而改為 KA,因為他們堅持避免異常的可能性。 

S&H : 您的股骨遠端切除標準下刀處是在9 或 10 mm ?
Dr. Argenson:我的標準遠端切割是 10 mm。當然隨著病患可能會有所不同,對於重大的外翻膝關節或嚴重的骨骼缺損,我可能選擇減少切割。和髖關節有一點像,如果在膝關節有張力,會使病患感覺疼痛。所以我認為需要 1 到2 mm 的鬆弛空間,以恢復自然的感覺和恢復運動學。提到調整,客製化膝關節系統器械提供優秀的角度自由性,讓你可以輕易調整。

S&H : 您使用 UKA 的比例是多少?
Dr. Argenson:20%。我想如果你有內側單髁關節相關的疾病,有正確的 PF 以及功能正常的韌帶,將會不願犧牲健康的組織,尤其對55 到 60歲之間的病患來說。這種情況下,我認為如果有合適的適應症,使用 UKA 將使病患非常滿意。在多數理想的狀況下,他會忘記有過人工關節置換。在我的經驗中,大多數的 UKA 患者會忘記他做過關節置換術,而 TKA 的這種比例較低。使用現在的 UKA 器械,它有高度的可再現性。所以在當條件允許做 UKA 時我不會猶,我一定會做。

Recommended Articles

Copyright © Zimmer Biomet Taiwan. All Rights Reserved. Designed by E-creative