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By Dr. Michael Wich 515
肘部創傷的複雜度涵蓋了許多層面,從受傷或骨折部位、治療決策、手術技術、植入物選擇、及術後照護皆須深思熟慮的規劃和處理。在這期的 S&H 專訪,我們就來看看德國骨創專家 Dr. Michael Wich 分享對於肘部創傷的經驗及成功關鍵。
 
 
S&H: 對於遠端肱骨骨折,開放式復位與內固定仍是主要的治療選項,但這種狀況還是很有挑戰性。請告訴我們您成功治療這種骨折的關鍵為何
A: 我想強調一件事:手術前規劃在過去 10 年已成為過時的技術。現在除了普通 X 光之外,我們已經有許多先進的造影技術,如 CT 掃描、3D CT 掃描、 MRI,但是在人工技巧方面,我認為對於手術前規劃已經有點走入歧途。我們不應該只看 X 光和 CT 掃描就決定要怎麼手術,而是應該和有經驗的同僚或住院醫師討論病情再擬定計畫。重點是定位主要骨碎片,找出主要的問題,考慮此骨折的特性,以及處理此骨折的最佳方法。

如果沒有花時間鑑別骨折的特性並做出計畫,那麼在手術時常會遇到出乎意料的狀況,而這原本可以避免,只要在手術前花 10-15 分鐘看看 CT 掃描,想想要如何處理那塊碎片,採用什麼入路,怎麼放置骨板以使碎片穩定。目前對於內置假體我們會花大量的時間在規劃上,因此我們相對的也應該對骨折治療做規劃。


S&H: 端肱骨骨折有幾種不同的手術入路,您的首選是哪一種?為什麼?
A: 如各位所知,手術前規劃也包括切入法的規劃。手術前規劃的一部分是決定特定的骨折適合什麼切口入路。例如鷹嘴突截骨術採用的經鷹嘴突入路,還有三頭肌分裂入路、三頭肌翻轉入路、三頭肌入路、三頭肌旁入路,所以適合遠端肱骨的入路絕對取決於需要治療的骨折特性。如果是第 3 型的遠端肱骨骨折,我還是選擇經鷹嘴突入路,我處理遠端肱骨骨折的特定手法是 transolecranon anconeal sparing approach,因為如此可以清楚呈現特定的表面,方便操作表面的重建。如果是較簡單的骨折如 C-1 型,甚至可以選擇某些保留三頭肌的入路,如 Newcastle 入路,也就是從側面進入,沿著三頭肌的內側和外側切開,如此進入會很有幫助。但是複雜的骨折如 C-3 型,我還是會選擇 transolecranon anconeal sparing approach。
 
S&H: 可以分享您的復位訣竅嗎?
A: 關於復位,首先必須要重建關節面。如果沒有重建,病患有良好結果的傾向不高。C3 型骨折可能有 3、4 或15 個碎片,所以重建時必須考慮此骨折的種種特性。大多數的病例,構成關節的骨骼還會有 2、3 個大碎片,首要目標是重新排列和重建這些主要的碎片。我對大部分的病例只使用 K-wire 來操作單一碎片。你可以把 K 鋼針當做搖桿操作。我們大多使用 1.2 或 1.5 的 K-wire,用來操作和固定這些碎片,以重建關節面。

當你已使用 K-wire 或小栓子 (pegs) 重建關節面,接著必須將該骨塊重新接回骨幹。此時手術前規劃仍然發揮重大作用。比方說,如果你知道肱骨小頭有分裂,那麼安置後外側骨板就有意義,因為螺釘是從後到前側,所以對肱骨小頭骨折的抓握較好,螺釘會咬合前側位置的肱骨小頭,將肱骨小頭固定於後側位置的骨板。接下來是製作穩定的結構體。只重建關節面並沒有用處,因為它和骨幹的連結還不夠,所以手術主要是放置兩個骨板,可採後外側或內外側平行放置。我兩種方法都採用。這同樣取決於骨折的狀況。如果是大規模的肱骨小頭骨折,我會採取 90-90 的方式放置骨板,也就是後外側和內側骨板。如果是標準型骨折,我會使用平行放置型態,因為平行放置型態是非常穩定的結構體,在臨床上已證明90-90 的放置型態和平行放置型態的效果一樣良好。

S&H: 有時醫師認為穩定的結構體還是會固定失敗。您認為獲得結構體最大穩定性的關鍵是什麼?
A: 要獲得比其他結構體更大的穩定性需要一些步驟。首先是放置 2 個骨板,這是所有穩定性的基礎。其次是所有固定關節遠端碎片的螺釘應該要穿過骨板。有時你會需要額外的螺釘,那沒有問題。在特定的骨折型態中,螺釘可能露出於骨板之外,但應該盡可能將所有固定關節面的螺釘穿過骨板。然後是使用長螺釘,螺釘越長越容易穿過骨板和穿過關節的整個遠端部分,從而獲得更大的穩定性。此外,一根螺釘咬合越多的碎片,也將獲得更大的穩定性。使用平行放置骨板將使螺釘來自兩個方向,甚至呈指狀交叉 (interdigitation),可幫助製造更穩定的結構體,因為指狀交叉使得一側的螺釘能將力量完整分佈至另一側。以上的要點都能幫助製作更穩定的結構體,讓關節骨塊與骨幹的連結能確保這些部分有足夠的骨骼接觸,因為如果兩者之間有空隙將會產生問題。所以你可以確信 2 件事:如果關節骨塊與骨幹的連結脆弱,一個補救的辦法是將肱骨縮短 2、3 或 5 mm,以獲得關節骨塊與骨幹之間足夠的骨骼接觸。另一個辦法是,如果此連結中有弱點,可考慮使用移植骨,可幫助促進骨骼內生以及骨折的癒合。


S&H: 在很多的案例中,植入物不能正確吻合骨骼的形態,而需要在手術檯外進行塑形。您認為這樣做的重要性為何?
A: 這還是取決於特定的骨折型態。關於這些固定角度骨板,它有如同內固定器的結構體,所以骨板不一定與骨骼十分吻合。如果在骨板和骨骼之間有一點空隙,在某些狀況下不會有什麼問題,但在某些狀況下,從我身為外科醫師的角度看來,如果手術結束時看到骨板與骨骼完美貼合並提供額外的支撐,還是比較放心。所以如果我可以對骨板塑形,我會認為有用而且感覺比較安心,畢竟比起骨板距離骨骼 2-3mm,骨板緊貼骨骼還是能增添一點穩定性。長期而言,它對固定碎片防止移位也有幫助。所以只要你有能力塑形,大可以放手去做,使這項性能得到發揮。

S&H: 您最常遇到的併發症為何?怎麼預防這些問題?
A: 不癒合、僵硬等都是常見的併發症,另外就是鷹嘴突。在我執行鷹嘴突截骨術的複雜骨折病例中,一個重大的問題是鷹嘴突的骨接合術失敗。當你投入 2、3 個小時重建遠端肱骨,結果最後因為鷹嘴突截骨術不癒合或後期移位而失敗是很傷心的事。我的建議是多花一點時間在鷹嘴突截骨術的固定上,並且在手術開始時執行此步驟,因為如果經過 3、4 個小時再做,會比較不能專注在鷹嘴突截骨術上,而這正是手術的弱點所在。如果在開始時執行,我會使用鷹嘴突骨板置於完整的骨骼上,如此可以很容易鎖上需要的螺釘。之後執行鷹嘴突截骨術,這對我很有幫助,因為所有的結構體、所有塑形的鷹嘴突骨板和所有螺釘都在位置上,我只要進行復位,放上預塑形的骨板和所有預先選好的螺釘,在很短的時間內就能準備就緒。這是我對使用鷹嘴突截骨術處理 C 型骨折的建議。 

S&H: 醫師治療遠端肱骨骨折時,常見的併發症之一是術後僵硬,請告訴我們您預防此問題的訣竅?
A: 最重要的是醫師對自己的醫術有信心。如果你做出很好的手術前規劃,在手術時得到最大的穩定性,並且在手術中執行手臂完全伸展、完全屈曲、旋前、旋後的測試,應該有信心病患在物理治療下能早期開始動作。我會給病人手術後 2-3 天的時間,等初期疼痛消失,再親自對病患執行動作指導。我會操作他的手臂,展示他在 3-4天後能夠做到的動作,出院後繼續物理治療,由物理治療師評估他現在和日後可以做到的程度。早期動作非常重要,我建議最遲在手術後 1-2 週內開始。接著在專家或物理治療師的控制下,我會指導他如何執行動作,以及手術後的療程。如果以石膏固定超過 3-4 週,就會產生僵硬,而且日後很難克服。

S&H: 骨板骨接合術已確立為治療鷹嘴突粉碎性和不穩定骨折的方法,請告訴我們成功結果的關鍵因素?
A: 近端尺骨非常困難。我們知道在複雜性 Monteggia 骨折中,重要的不僅是重新創造近端部分的穩定性,因為整條手臂將力量分配給尺骨近端部分的槓桿臂很長,也在於必須顧及尺骨近端部分的特殊解剖學。尺骨並非筆直,這是初學者常常忽略的。鷹嘴突稍微向前傾斜,且在近端部分朝向尺骨側傾斜。所以如果你依照此特殊的骨骼形狀製作,會在解剖學上遇到麻煩,尤其是前臂的動作與近端橈尺關節。穩定性是非常重要的因素,當你觀察鷹嘴突骨板時,會發現在喙狀突(coronoid process) 部分有很多螺釘的選擇,用來固定喙狀突和近端尺骨周圍的碎片。所以穩定性是一項重點,另一項是重建軸心,以確保前臂運動的複雜功能,且近端橈尺關節、肱尺和肱橈關節得到良好的重建。

S&H: 減少鷹嘴突骨折固定的常見問題有什麼訣竅?
A: 鷹嘴突骨板還有一個問題是在近端尺骨脊上的軟組織覆蓋高度偏低。因為當你觸診感覺到突出的尺骨脊時,如果在尺骨脊上放置骨板,那麼每當病人手肘放在桌上或坐椅扶手時骨板就會突出。這依然是個問題。我的做法是不直接在尺骨脊上做切口,使切口的傷疤稍微偏離骨板所在的線上。如此一來,尺骨脊、骨板和切口不會在同一條線上,這是我用來預防刺激近端尺骨的方法。

S&H: 在肘關節區域,喙狀突有最重要的穩定功能。在處理這種喙狀突骨折時,您大概都如何復位和固定?
A: 這還是取決於要處理的骨折種類的不穩定狀況。如果只是獨立的喙狀突骨折,例如小型的第 1 型骨折,可以只進行保守性的治療。但如果是複雜的狀況,如肘關節恐怖三聯症合併橈骨頭骨折,那就必須處理喙狀突骨折,我對大多數的病例是採用後內側入路。少數的病例可以採用外側入路,如果是粉碎性橈骨頭骨折而必須切除橈骨頭,那麼從外側進入喙狀突區域會有比較好的視野。不過大多數的病例我喜歡從後內側入路處理喙狀突。我的做法是接觸近端尺骨的表面,然後向上移動到喙狀突區域找出骨折,接著取決於喙狀突骨折有多大,如果只有很小的碎片我會嘗試使用縫合技術。如果有一塊大碎片附著於內側韌帶,我會使用螺釘和小型壓迫骨板的組合。這種病例你需要的就是壓迫。你大概不需要角度穩定型骨板,而是需要能對喙狀突骨折施加壓力的骨板,以使此部分重新接附。

 
S&H: 在治療橈骨頭可能骨折的複雜性肘關節骨折時,固定橈骨頭並獲得良好結果的關鍵是什麼?
A: 目標必須是獲得穩定的關節,且能在手術後獲得早期動作,這些是終極目標。如果你重建的橈骨頭只有外觀但卻不能動作,對於病患這不是可接受的結果,因為他們將必須長期打石膏。所以我會盡量保留橈骨頭,大部分的病例都能做到,但如果是碎片很多的粉碎骨折就必須做橈骨頭的關節置換術。這時必須切除橈骨頭,使用人工橈骨頭以重新獲得橈骨側的穩定性。但只要我能夠保留橈骨頭,我就會採取這個選項,因為它還是可能有效,而如果病患還是有橈骨疼痛,我可以在第二次手術時做橈骨頭的關節置換術。大多數病例的橈骨頭重建會成功而且有良好的結果,骨接合術的結構不會夾擠尺骨。所以如果重建後病患能做前臂的動作以及旋前旋後,而且有排列良好的軸線,那麼就有機會獲得早期動作和良好的結果。

S&H: 關於肘關節複雜性骨折脫臼,您是先處理哪一個?手術會處理橈骨頭、近端尺骨或遠端肱骨?
A: 同樣地,手術前規劃將幫助你做出決定。如果你看到被完全破壞的橈骨頭,那麼我會最先處理橈骨頭,切除橈骨頭我會有多餘空間來操作比如尺骨或喙狀突區域。如果橈骨頭可以重建,我會先嘗試重建橈骨頭,因為如此我有機會獲得正確的關節高度,然後檢視尺骨,於重建橈骨頭後嘗試重建尺骨高度和軸線並進行排列。所以要從何處著手以及先達成什麼,都取決於實際的骨折狀況。要記住我們的 3 項主要目標:穩定性、排列以及手術後早期動作,為病患帶來好的結果。

S&H: 骨接合植入物一直持續地演進,在處理這些肘關節骨折上展示很大的潛力,您對未來期待還有哪些改善?
A: 植入物是其中之一,將來可能會用新的裝置打印出個人化的植入物,這在其他領域如髖臼骨折上已經展現出優點,我們可以製作個人化的骨板,將來在這方面可能也會有一些進展。我認為一項很大的優點是診斷學的視像化,某些病例我們可以做骨骼狀況的 3D 列印,幫助我們更加鮮明的理解骨折狀況以決定如何處理問題。在開始手術前投入更多的時間,可以在手術時節省寶貴的時間。另一項重點是器械。我想在器械上會有更多的進步,幫助醫師手術時的視野輔助以及手術的執行程序。

S&H: 最後請您提供台灣的骨科創傷醫學界一些建議?
A: 一項建議正好回應你今天提出的第一個問題,而它正是關鍵所在,我還是再次強調手術前規劃的重要性,應該多花點時間考慮骨折的狀況,如何放置骨板,必須處理哪些碎片,這在實際進行手術時將會幫助你很多,最終反而節省了時間。第二項建議是手術後看看病人,不要手術縫完最後一針就把他給忘了。看看病患的進展如何,手術後骨折的問題有什麼變化,檢討對下個病患如何克服這些問題。這也是我們舉辦醫學會議和網路研討會的原因,在未來提供更好的醫療,這只有從過去的錯誤中學習才能辦到。

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