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By 張舜閔醫師 695

過去在住院醫師訓練時,在骨科床上完成一台Femoral shaft fracture的Closed nailing似乎不是一件困難的事,但是出了醫學中心之後在有限的人力和資源下要做相同的事其實還挺累的,以下分享一些經驗和心得希望年輕的醫師遇到相同的情形時能更加輕鬆順利。

 


 

準備


手術能不能順利,準備的功夫十分重要,除了患側的腳要儘量內展之外,在上半身也可以用側臥墊把身體往對側推,讓身體和骨盆不要影響後面手術的進行,但是在肋骨有斷裂,胸壁有挫傷,或是脊椎有問題的病人要特別小心。C -arm 的位置也要放在可以清楚看到 Lateral view 的位置,這時候也可以標記好「True lateral view」的 C-arm 角度,後面助手要調整時比較方便溝通。

Entry Point



製造入口的位置大概是整台手術最精華的步驟,過去使用 Piriformis fossa entry 的髓內釘,因為前後距離不大所以入口的誤差範圍小,若是使用 Greater trochanteric entry 的髓內釘因為前後距離增加反而要很講究入口的位置,在困難的病人身上甚至決定最後放髓內釘時會不會 Loss of reduction,即便是單純的骨折不好的 Entry point 也是會造成意想不到的困難,在邊兩個病例都是入口太前面,造成髓內釘 Down size 和幾乎是硬敲才把髓內釘送到定位,甚至因為 Bending 的關係在打 Proximal screws 時還造成 Gig 不準的情形。一般除了在 AP 和 Lateral view 上檢查入口的位置,其實可以參考一下「True lateral view」可以提供更準確的位置,另外除了用傳統的 Awl 外,還可以使用 3.0 threaded pin 配合「Start Point Locator」微調入口的位置。

Guide pin


在住院醫師的時候,常常以為這個步驟是決定這台手術時間的關鍵步驟,如果跟助手配合得好的話,手術就會愉快又順利!反之,如果 Guide pin 就是不肯進到對面的洞,不僅滿頭大汗狼狽不堪,要是後來又改成劃開傷口進去,心裡就會冒出「早知道如此,何必當初」的念頭。在這邊幫助 Guide pin 進入的方法大致可以分為 Extra-medullary 和 Intra-medullary 兩種,Extra-medullary 包括:用拐杖把遠端骨折往上抬,用人力試著 Reduction,用 Hammer 隔著皮膚推擠,用布單去嘗試復位,甚至製造小傷口用器械去復位也算在內。

至於 Intra-medullary 包括:把 Guide pin 折彎去找洞,或是用細一點的髓內釘穿到 Cannel 裡面來控制 Proximal fragment,如果工具裡有「Reduction finger」這項器械,可嘗試使用看看,不僅硬度夠,又有弧度方便操作,遠端還有槽狀開口,可以準確的把 Guide pin 送進理想的位置。


Reaming


通常在這個時候可以稍稍鬆一口氣,但是有時候一
些愚蠢的錯誤都是在這時候發生的,諸如:Reamer uncoiling,斷裂,卡住,或是 Guide pin 滑出,避免的方法其實就是小心一點罷了,分享一個病例:前面都很
順利,後面卻發生 Reamer 被骨片卡住抽不出來的窘境,不得不打開骨折處幫助取出。

Nail Insertion


決定好適當的長度和直徑後,就要把骨釘打進去了,很多 Loss of reduction 或是 Iatrogenic fracture 就是在這時候發生,過去髓內釘的設計是要換成沒有 Ball tip 的 Guide pin ,後來一些髓內釘的設計把中間的 Cannel 做得比較大剛好允許搭配的 Ball tip guide pin 通過,雖然少了換 Guide pin 這個動作,但要是正好沒有配合的 Guide pin 而使用沒有 Ball tip 的較細 Guide pin 替代,Nail tip 容易在通過 Fracture site 時卡到 Cortex 造成骨折的情形。 

Proximal and distal screws


打 Proximal screw 有 Gig 幫忙通常沒有大問題,打 Distal screw 時如果助手沒有辦法把影像調整到理想的位置其實可以自己下來調整,如果骨折穩定度允許甚至可以把整隻腳稍稍外展比較好移動
C-arm 到清楚的位置,另外要確認Distal screw 的 Driller 大小才不會有意外發生。

結論


Closed nailing 的好處不用多提,但是要順利完成手術需要注意的地方很多,而且只要遇上困難通常都不好處理,以上提供一些粗淺的心得,讓 Closed nailing 不再是一種累人的術式。

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