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股骨節段性骨折 (segmental femoral fractures) 屬於高能量創傷，桃園中壢平鎮多工業區，擁有眾多以機車通勤的人口，此類案例眾多。治療此等複雜性骨折，必須要有一套科學化的思考流程。筆者以自身臨床經驗加上大量的論文瀏覽，提出以下三部分的治療指引。

 

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同側股骨頸及股骨幹骨折(ipsilateral femoral neck and shaft fracture) 

完美地復位股骨頸骨折。

光解剖性復位還不夠， 要斤斤計較，近乎苛求，盡全力防止股骨頭缺血性壞死。至於何謂完美的復位，可參照Garden’s Alignment Index。甚至有論文提到，如果病人生命徵象不穩定，或是手術醫師精疲力盡了，請優先把股骨頸的骨折完美復位，至於股骨幹的部分可擇日再開。由此可見股骨頸的復位是有時效性的。

當我們面對一個同側股骨頸及股骨幹骨折的病人，請先把注意力集中在股骨頸骨折的型態。如果其股骨頸骨折位移不多，或屬於基底頸部骨折，或屬於轉子間骨折，則牽拉封閉式復位成功率非常高。病人請上骨折床牽拉，cephalomedullary nail ( 以下簡稱 CM nail) 為內固定器首選。一開始鑿孔的入點為大轉子頂點，避免二次破壞已然受損的股骨頸血流供應。以力學上來說，管狀的骨折當然還是以髓內釘固定比較穩，而且可避免雙內固定器 (double implants) 易發生的應力集中處骨折。當面對股骨頸骨折處明顯位移時，思考流程如下 : 對封閉式復位有著高超技巧者 ( 例如 joystick method， percutaneous pinning)，對於在骨折床上開放式復位有把握者，可選擇上骨折床 CM nailing，效果卓著。想打安全牌者，可讓病人平躺手術台上，可選擇 Watson- Jones 入路或 Smith- Petersen 入路直達股骨頸骨折處，先完美復位並固定 ( 可用Knowles pin，cannulated screw 等 )，再單獨處理股骨幹骨折 ( 可用retrograde nail，95˚DCS， locking plate 等 )，可避免顧此失彼，股骨頸及股骨幹骨折處都比較不會malreduction。 

同側股骨轉子下及股骨幹骨折

先請開刀房備好clamp 和 cerclage wire。

股骨轉子下骨折一定要先復位完整才可以鑿孔，然後接著擴鑽，這是處理該型骨折的首要條件，否則植入物一進，則骨折處俱散。CM nail 仍為各家公認的首選，其癒後在某些論文的統計甚至明顯超越了傳統reconstruction Nail。

一開始的復位我推薦使用 Collinear Reduction Clamp，比起bone reduction forceps 或 bone holding clamp，其具有切口小，血流供應破壞少，拉力強等優點。搭配上可直接帶過 cerclage wire 的功能，比起在骨折床上用 wire passer 穿得滿頭大汗又怕繞到血管，足可省下不少手術時間和力氣。

有的醫師會非常介意在骨折處繞cerclage wire，認為嚴重破壞血流供應，是造成骨折處不生長的罪魁禍首。其實這個觀念現在已經遭受到挑戰了，至少在治療股骨轉子下骨折是如此。的確，巨觀上來看大部分供應股骨養分的血管都是縱行的，但是組織學家藉由掃描式電子顯微鏡已經發現了 musculo- periosteal vessels 在供應骨膜養分，而這些血管的行走方向是 ----circumferential。

在 Collinear Reduction Clamp 的幫助下，穿 cerclage wire 已經不再對軟組織有那麼大的傷害了。只要遵守以下幾個重點， cerclage wire 可以對 medial cortex 提供非常充分的buttress effect，對長斜狀的骨折處提供加壓力道。第一，骨折處建議繞不超過 4 strands cerclage wire，最適宜為 2 strands。第二，每個 strand 之間隔必須要至少大於一英吋(2.54 公分)。

股骨幹本身節段性骨折

依骨折型態和病人年紀決定手術方式及內固定物。

先將骨折型態區分為 AO 32-C2 ( complex segmental) 或 AO32-C1  (complex spiral) and AO 32-C3 (complex irregular)。AO 32-C2 中央段為管狀骨片，與上下段接觸面積小，宜使用 nail 作為內固定器，走 primary bone healing 路線為主。25 歲以下因為年輕，血循供應佳，為節省時間可使用 open nailing technique，但記得補人工骨。實驗顯示 BMP-2 對於兔子的股骨幹骨折有促進癒合的效用，其他如 DBM，硫酸鈣等都建議使用；至於 25 歲以上就建議使用 closed nailing technique，可在骨折處開小傷口，用 reduction clamp 復位夾住再進行擴鑽，如此中央管狀骨片才不會跟著旋轉。

若骨折型態為 AO 32-C1 或 AO 32-C3，因其骨片多為縱向，彼此接觸面積大，加上高度粉碎，復位不易，宜上骨折床，使用 bridging plate technique，走secondary bone healing 路線為主。Nail 因為相對來說太 rigid 了，使用在此類骨折的secondary bone healing 效果較差。

 

結論

即使是資深主治醫師，面對節段性股骨骨折仍是充滿著挑戰。世界上沒有絕對的治療方式，只有對病人最適合的治療方式。因”人”制宜 (individualized)，才是不變的治療準則。

 

References

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