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特輯報導
2017-01-10
髕骨股骨關節置換術： 快問快答 Patellofemoral Arthroplasty : The Other Unicompartmental Knee Replacement
骨股骨置換術在國外已實施30年之久，在台灣一年髕股關節置換的手術量大約有200例。這次我們特別邀請台北榮民總醫院的邱方遙主任，與讀者們分享髕股關節置換術之應用，並分享臨床手術技巧。
單髁膝關節炎在傳統上，被認為是主要影響股骨脛骨的病症，但實際上也可以指向髕股關節疾病。就不同文獻報告指出，40 歲以上因膝關節疼痛就醫之患者，經診斷為髕股退化性關節炎的比率大約是9% (1)，55 歲以上女性，患有單一髕股關節退化性關節炎的機率約在24%，男性約11% (2)，而1/4 因骨關節炎困擾的女性都患有單一髕股關節炎(3)，由此可見單一髕股關節炎的發生率並不低。
S&H : 請問哪些病患中較容易診斷出有髕股退化症 ? 這與人體構造是否有關連 ?
A : 實際上會造成髕股關節退化有許多因素，其一為人體構造，包括髕骨不穩定性、膝關節malalignment 以及異常的下肢生物力學。由於髕骨在滑車溝(trochlear groove) 內的穩定性取決於下肢的alignment 及膝關節周圍的軟組織韌帶，因此malalignment 很容易造成髕骨需承受異常的壓力而導致關節退化。此外，髕股關節炎在髕股發育不良患者中也較為常見，因為他們的滑車溝並未發育好，使得滑車溝與髕骨表面不相合而增加接觸應力，導致早期的軟骨退化。其他因素包括創傷和生活作息，例如須經常深蹲及彎曲膝蓋。
S&H : 要開 PFA 有那些適應症 ? 選擇病患時最重要的標準又是什麼 ?
A : PFA 的適應症其實很簡單，髕股關節置換術的理想人選前側髕骨與股骨有嚴重關節炎退化，但內外側股骨脛骨關節正常，簡單保守治療無效的狀況。病患通常的疼痛點也是落在膝關節前側，走平路時或許會有不適症狀，但主要症狀在上下樓梯，或是蹲、坐下要站起，膝蓋需要彎曲用力時就會感到明顯不適與疼痛。
S&H : 那禁忌症有哪些 ?
A : 不適合開PFA 的病患主要是非單純的髕股關節退化，例如合併股骨脛骨軟骨退化及關節炎。其他如發炎性關節炎( 如類風濕性)、關節局部感染、半月板或韌帶結構不完整、等等，都是不適合開PFA 的病患條件。
S&H : 開 PFA 有什麼手術訣竅 ?
A : 依我的經驗會按照病患的Whiteside’s line 再多抓2~3度的外轉角度，這是為了使patella 的壓力減少並提供更好的patella tracking.
S&H : 與 TKA 相較 PFA 的好處有哪些 ?
A : 就單純的髕股(PF) 磨損，與全人工膝關節置換手術(TKR) 治療比較， 它能保存膝關節大部分的骨骼，術後的康復期也較短。由於保留了脛股關節，韌帶和半月板，因此手術後膝關節運動及走路步態皆與正常的膝關節接近。
S&H : 對於未開過 PFA 的醫師有沒有什麼建議 ?
A : 我認為若是對TKR 的步驟熟悉，有正確的TKR 開刀觀念，執行PFA 不會是太大的困難，剛開始幾次開刀可能需要學習對PFA 器械的熟練度，但因其原理都與TKR 之髕股關節處理相同，只要兩三次就能駕輕就熟。
S&H : 術後復健與復原是否會與 TKA 不同 ?
A : 其實這並不一定，髕股關節置換的術後復健運動與全人工膝關節置換相同，但由於手術中傷害較小，復原會比較快。初始可能會有幾週的不適需使用到拐杖，不過助行器大部份是不必要的。
Reference:
1. Morris et al. Clinical Results of Patellofemoral Arthroplasty. Journal of Arthroplasty. 2012
2. McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA. Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann Rheum Dis. 1992 Jul;51(7):844-9.
3. McAlindon TE, Snow SW, Cooper C, et al. Radiographic pattern of osteoarthritis. Clin orthop Relat Res 2012;402:206-212
單髁膝關節炎在傳統上，被認為是主要影響股骨脛骨的病症，但實際上也可以指向髕股關節疾病。就不同文獻報告指出，40 歲以上因膝關節疼痛就醫之患者，經診斷為髕股退化性關節炎的比率大約是9% (1)，55 歲以上女性，患有單一髕股關節退化性關節炎的機率約在24%，男性約11% (2)，而1/4 因骨關節炎困擾的女性都患有單一髕股關節炎(3)，由此可見單一髕股關節炎的發生率並不低。
S&H : 請問哪些病患中較容易診斷出有髕股退化症 ? 這與人體構造是否有關連 ?
A : 實際上會造成髕股關節退化有許多因素，其一為人體構造，包括髕骨不穩定性、膝關節malalignment 以及異常的下肢生物力學。由於髕骨在滑車溝(trochlear groove) 內的穩定性取決於下肢的alignment 及膝關節周圍的軟組織韌帶，因此malalignment 很容易造成髕骨需承受異常的壓力而導致關節退化。此外，髕股關節炎在髕股發育不良患者中也較為常見，因為他們的滑車溝並未發育好，使得滑車溝與髕骨表面不相合而增加接觸應力，導致早期的軟骨退化。其他因素包括創傷和生活作息，例如須經常深蹲及彎曲膝蓋。
S&H : 要開 PFA 有那些適應症 ? 選擇病患時最重要的標準又是什麼 ?
A : PFA 的適應症其實很簡單，髕股關節置換術的理想人選前側髕骨與股骨有嚴重關節炎退化，但內外側股骨脛骨關節正常，簡單保守治療無效的狀況。病患通常的疼痛點也是落在膝關節前側，走平路時或許會有不適症狀，但主要症狀在上下樓梯，或是蹲、坐下要站起，膝蓋需要彎曲用力時就會感到明顯不適與疼痛。
S&H : 那禁忌症有哪些 ?
A : 不適合開PFA 的病患主要是非單純的髕股關節退化，例如合併股骨脛骨軟骨退化及關節炎。其他如發炎性關節炎( 如類風濕性)、關節局部感染、半月板或韌帶結構不完整、等等，都是不適合開PFA 的病患條件。
S&H : 開 PFA 有什麼手術訣竅 ?
A : 依我的經驗會按照病患的Whiteside’s line 再多抓2~3度的外轉角度，這是為了使patella 的壓力減少並提供更好的patella tracking.
S&H : 與 TKA 相較 PFA 的好處有哪些 ?
A : 就單純的髕股(PF) 磨損，與全人工膝關節置換手術(TKR) 治療比較， 它能保存膝關節大部分的骨骼，術後的康復期也較短。由於保留了脛股關節，韌帶和半月板，因此手術後膝關節運動及走路步態皆與正常的膝關節接近。
S&H : 對於未開過 PFA 的醫師有沒有什麼建議 ?
A : 我認為若是對TKR 的步驟熟悉，有正確的TKR 開刀觀念，執行PFA 不會是太大的困難，剛開始幾次開刀可能需要學習對PFA 器械的熟練度，但因其原理都與TKR 之髕股關節處理相同，只要兩三次就能駕輕就熟。
S&H : 術後復健與復原是否會與 TKA 不同 ?
A : 其實這並不一定，髕股關節置換的術後復健運動與全人工膝關節置換相同，但由於手術中傷害較小，復原會比較快。初始可能會有幾週的不適需使用到拐杖，不過助行器大部份是不必要的。
Reference:
1. Morris et al. Clinical Results of Patellofemoral Arthroplasty. Journal of Arthroplasty. 2012
2. McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA. Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann Rheum Dis. 1992 Jul;51(7):844-9.
3. McAlindon TE, Snow SW, Cooper C, et al. Radiographic pattern of osteoarthritis. Clin orthop Relat Res 2012;402:206-212
