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特輯報導
2017-08-10
迎接新世紀： 頸椎人工椎間盤術 Beginning of a New Era: Cervical Arthroplasty
S&H：頸椎人工關節手術與融合手術相比有些改變及進步，這樣的手術對您有何臨床意義?
A : 融合手術已有50 多年歷史，基本上是頸椎手術的標準，但融合手術慢慢將變成歷史，新一代的手術會轉為人工頸椎椎間盤術。人的身體本來就是要活動，病人在融合手術後變得無法動作其實是違反自然定律的，所以手術完保持原有的活動度才是未來的趨勢。人工椎間盤符合正常頸椎生物力學，生理活動範圍內也無限制活動。在經過17 多年的臨床研究，許多Level I evidence 的臨床試驗結果指出人工椎間盤術成果勝過融合手術成果。
S&H：人工頸椎椎間盤臨床應用也有一二十年了，您有看到那些進步或演化嗎?
A : 當講到這時我們需要提到TKR，早期的膝關節手術常見的是arthrodesis，也就是用融合術來解決嚴重退化性關節疼痛的困擾，雖然是可以解決當下疼痛症狀，但是關節功能會失去而讓生活機能變得糟糕，髖關節與踝關節也會接著出現問題，因為膝關節無法動了，當人工關節手術發展越來越成熟後，目前膝關節融合手術變成次要手術。頸椎手術也相同，目前頸椎融合手術應該會慢慢變成非必要就不使用的術式，因為到目前為止臨床試驗都顯示了人工椎間盤的長期成果要比融合手術好，原則上現在手術都會以人工椎間盤為第一首選，其次才是融合手術。當我們從一節頸椎做到兩節頸椎手術時，會發現節數越多時越能凸顯人工椎間盤的優點，因為在多節融合手術中發現鄰近節段退化機會會增加，所以事實上當你做越多人工椎間盤置換手術時你會發現它的好處是越來越明顯的。以前剛開始不建議做那麼多節是因為對人工椎間盤植入物的經驗不熟悉以及擔心術後植入物會不穩定，但這麼多年來臨床發現人工椎間盤植入物並不會嚴重wear off，穩定性也沒問題，所以基本上來講現在臨床經驗越多就越能看出人工椎間盤的優點。
S&H：您覺得植入物的設計上跟功能性上有什麼樣的改變嗎?
A : 植入物可以分成很多層面：材質、材質與骨頭的介面以及容許的活動度。Fixed bearing跟mobile bearing 之間的差異在軸的活動度， mobile bearing 的軸是可以前後左右做shifting，這樣是比較接近正常disc 的功能，因為當我們頸椎在動的時候disc 也會跟著前後左右偏移。中心軸固定的好處是比較不用顧慮到植入物不穩定性，通常只會怕病人忽然間活動增加太多連帶產生後面facet joint 壓力，因為在手術後人工椎間盤需要與後面兩個facet joint 產生密切關係，所以植入物能夠將facet joint 維持在健康的狀態是很重要的。目前來講還是有很多空間可以改善，以現在的植入物來講，人工頸椎椎間盤還在早期，後面應該會有更好的材料及生物力學設計。
S&H：如何篩選病人?
A : 頸椎手術的適應症一直有所變化，與臨床試驗中指出的也有所不同，因為臨床應用上的適應症還是要以病人個體來做判斷。當病人已經kyphosis 了，人工椎盤的矯正機會並不大，除非醫師有足夠的經驗，不然基本上這類適應症還是會選做融合手術。其他因素包括肥胖患者，手術中無法清楚看到脊椎的結構，或病患脖子太短，第六七節被肩頸擋到手術中X 光透視也無法執行人工椎間盤手術。另外有骨頭相關疾病或明顯的頸椎不穩定也是手術的禁忌症。
S&H：頸椎人工關節手術與融合手術的差別在於哪?
A : 對於許多神經外科醫生來講人工椎間盤術還是一個新的概念，以前做融合手術時最大的好處就是融合可容許的錯誤空間比較大，融合術須考慮到sagittal balance 但一點的歪斜並不會影響太多，只要確保融合率沒有影響就好，但是人工椎間盤不行，不只是要維持住病人先前的lordosis，還要確保植入物的擺位正確及提供長期生理性活動，基本上是個技巧性高的手術，所以醫生的經驗很重要。
S&H：手術中有那些地方是特別重要，或是特別須注意的?
A : 因為頸椎手術主要有兩個目的一定要達到，神經減壓和人工椎間盤植入。神經減壓是最重要的手術一環，假設手術無法去除壓迫神經的病因，病人症狀不會緩解，手術目的也就沒有達到。減壓手術時不只需要去除骨刺及鈣化韌帶，同時也要思考在去除這些組織的時候如何留下良好的介面將來可以放人工椎間盤。舉例來講，如果在做減壓時沒有特別注意到一邊磨得比較多一邊磨得比較少，這樣介面會變得不水平，關節面正面看過去就是一邊高一邊低，或是前後的高矮不均，很有可能就會造成病患kyphosis。
S&H：手術執行有什麼特殊的作法或是秘訣可以分享的?
A : 原則上要放人工椎間盤時endplate 的保護是很重要的，保護越好植入物未來下沉的機會比較低，所以當我們過度減壓時，endplate 的破壞會比較多因而造成implant 下沉，其中植入物的大小也是相當重要的。
S&H：您如何挑選植入物大小?
A : 植入物覆蓋的endplate 面積越大越好，這樣就能減少未來下沉的機會。現在人工椎間盤的寬度非常寬，比融合術的植入物寬多了，至少有15mm，以前做融合手術時15mm 的寬度就很少看到了，一般來說只有12mm 或13mm。我們手術用最多的寬度是17mm，深度則以16mm 居多。
S&H：在兩個尺寸中選擇時您會選擇down size 還是over ?
A : 主要不能超過endplate 的大小，超過的話就失去了神經減壓的用意了。因為在人工椎間盤術中，植入物是要維持整個頸椎的活動度，包含前屈、後仰和旋轉，而當開刀時把骨刺及前後韌帶拿掉後，植入物要承受更大的壓力並且須維持穩定度，所以尺寸是非常重要的。
S&H：手術後的臨床結果如何?
A : 人工椎間盤置換病人住院天數較融合手術短，功能性恢復較快，回工作崗位的天數也較短。臨床實驗也證實手術節的再手術率比融合手術低。另外就是鄰近節的退化率也差很多，以七年追蹤鄰近節退化程度，融合手術的退化有15%，人工椎間盤手術則只有約5%。到目前為止人工椎間盤植入物還未出現磨損情形，但當然植入物本身材質、術前的準備及術中醫師的技術都是會影響結果的。
S&H：病人術後的復健是重要的因素嗎?
A : 我們會鼓勵病人回復到正常的生活，因為人們平時生活中的頭部運動已經很多了所以並不需要特別做復健運動，他們可以開車、工作及做平時常做的事情，而不需要因為手術而有所擔憂，唯一的提醒就是要他們不需要太多休息。另外，我會讓他們在術後戴大約一個禮拜的軟式頸圈。
S&H：您覺得執行頸椎人工椎間盤手術的學習曲線為何?
A : 人工椎間盤術最常見的失敗結果就是融合以及植入物的掉出，這些併發症可以在術後一兩年後才會發生，也是這時才能看到植入物的存活情形，醫師才能檢討當時手術需要改進的細節。能幫助醫師學習曲線的其中要點就是持續的大體教育
課程 (cadaver educational course)，這些課程應該是標準的教育活動，對醫師專業能力的成長及培養是相當重要的。醫師可以將醫學教育、大體教育課程及實務經驗學習到的點點滴滴融會貫通並提升自己的專業度。
S&H：對年輕醫生想學好這個手術，達到比較好的效果或是縮短學習曲線，有什麼事可以做的?
A : 對年輕醫師我會建議他們跟資深醫師工作一段時間，不只是學手術技巧，而是許多哲學上的一些思考，如何選擇病人、如何選擇治療方式及問題解決辦法。年紀輕時通常都很有衝勁，過去我也一樣，想要多方面嘗試，如果沒有資深的醫師在旁邊引導很容易會辛苦繞一大圈回到原點。
S&H：您對於目前人工椎間盤還有什麼建議？或是您覺得哪邊可以改善?
A : 最好的應該是客製化產品，按照每個病人的椎間盤尺寸去客製最適合他的大小，至於是mobile bearing 或是fix bearing 的話還要再長期臨床研究，就像在膝髖置換術來講人工關節各有各的好處。材質目前也是可以再進步的地方，現在主要人工關節材質是metal on metal 或是metal on PE，因為還是以膝髖手術當規範，所以照理來講metal on PE 是目前較好的。因為metal on metal 會太硬也容易產生wearing debris。另一個問題則是MRI 的干擾，理論上titanium 的干擾應該比不鏽鋼好很多，但是在國內許多MRI影像還是會有明顯的干擾導致醫師會誤認仍有神經壓迫，並要求病人再手術。這可能需要廠商告知醫院MRI 設定將干擾降到最低，以得到清晰手術後影像。
A : 融合手術已有50 多年歷史，基本上是頸椎手術的標準，但融合手術慢慢將變成歷史，新一代的手術會轉為人工頸椎椎間盤術。人的身體本來就是要活動，病人在融合手術後變得無法動作其實是違反自然定律的，所以手術完保持原有的活動度才是未來的趨勢。人工椎間盤符合正常頸椎生物力學，生理活動範圍內也無限制活動。在經過17 多年的臨床研究，許多Level I evidence 的臨床試驗結果指出人工椎間盤術成果勝過融合手術成果。
S&H：人工頸椎椎間盤臨床應用也有一二十年了，您有看到那些進步或演化嗎?
A : 當講到這時我們需要提到TKR，早期的膝關節手術常見的是arthrodesis，也就是用融合術來解決嚴重退化性關節疼痛的困擾，雖然是可以解決當下疼痛症狀，但是關節功能會失去而讓生活機能變得糟糕，髖關節與踝關節也會接著出現問題，因為膝關節無法動了，當人工關節手術發展越來越成熟後，目前膝關節融合手術變成次要手術。頸椎手術也相同，目前頸椎融合手術應該會慢慢變成非必要就不使用的術式，因為到目前為止臨床試驗都顯示了人工椎間盤的長期成果要比融合手術好，原則上現在手術都會以人工椎間盤為第一首選，其次才是融合手術。當我們從一節頸椎做到兩節頸椎手術時，會發現節數越多時越能凸顯人工椎間盤的優點，因為在多節融合手術中發現鄰近節段退化機會會增加，所以事實上當你做越多人工椎間盤置換手術時你會發現它的好處是越來越明顯的。以前剛開始不建議做那麼多節是因為對人工椎間盤植入物的經驗不熟悉以及擔心術後植入物會不穩定，但這麼多年來臨床發現人工椎間盤植入物並不會嚴重wear off，穩定性也沒問題，所以基本上來講現在臨床經驗越多就越能看出人工椎間盤的優點。
S&H：您覺得植入物的設計上跟功能性上有什麼樣的改變嗎?
A : 植入物可以分成很多層面：材質、材質與骨頭的介面以及容許的活動度。Fixed bearing跟mobile bearing 之間的差異在軸的活動度， mobile bearing 的軸是可以前後左右做shifting，這樣是比較接近正常disc 的功能，因為當我們頸椎在動的時候disc 也會跟著前後左右偏移。中心軸固定的好處是比較不用顧慮到植入物不穩定性，通常只會怕病人忽然間活動增加太多連帶產生後面facet joint 壓力，因為在手術後人工椎間盤需要與後面兩個facet joint 產生密切關係，所以植入物能夠將facet joint 維持在健康的狀態是很重要的。目前來講還是有很多空間可以改善，以現在的植入物來講，人工頸椎椎間盤還在早期，後面應該會有更好的材料及生物力學設計。
S&H：如何篩選病人?
A : 頸椎手術的適應症一直有所變化，與臨床試驗中指出的也有所不同，因為臨床應用上的適應症還是要以病人個體來做判斷。當病人已經kyphosis 了，人工椎盤的矯正機會並不大，除非醫師有足夠的經驗，不然基本上這類適應症還是會選做融合手術。其他因素包括肥胖患者，手術中無法清楚看到脊椎的結構，或病患脖子太短，第六七節被肩頸擋到手術中X 光透視也無法執行人工椎間盤手術。另外有骨頭相關疾病或明顯的頸椎不穩定也是手術的禁忌症。
S&H：頸椎人工關節手術與融合手術的差別在於哪?
A : 對於許多神經外科醫生來講人工椎間盤術還是一個新的概念，以前做融合手術時最大的好處就是融合可容許的錯誤空間比較大，融合術須考慮到sagittal balance 但一點的歪斜並不會影響太多，只要確保融合率沒有影響就好，但是人工椎間盤不行，不只是要維持住病人先前的lordosis，還要確保植入物的擺位正確及提供長期生理性活動，基本上是個技巧性高的手術，所以醫生的經驗很重要。
S&H：手術中有那些地方是特別重要，或是特別須注意的?
A : 因為頸椎手術主要有兩個目的一定要達到，神經減壓和人工椎間盤植入。神經減壓是最重要的手術一環，假設手術無法去除壓迫神經的病因，病人症狀不會緩解，手術目的也就沒有達到。減壓手術時不只需要去除骨刺及鈣化韌帶，同時也要思考在去除這些組織的時候如何留下良好的介面將來可以放人工椎間盤。舉例來講，如果在做減壓時沒有特別注意到一邊磨得比較多一邊磨得比較少，這樣介面會變得不水平，關節面正面看過去就是一邊高一邊低，或是前後的高矮不均，很有可能就會造成病患kyphosis。
S&H：手術執行有什麼特殊的作法或是秘訣可以分享的?
A : 原則上要放人工椎間盤時endplate 的保護是很重要的，保護越好植入物未來下沉的機會比較低，所以當我們過度減壓時，endplate 的破壞會比較多因而造成implant 下沉，其中植入物的大小也是相當重要的。
S&H：您如何挑選植入物大小?
A : 植入物覆蓋的endplate 面積越大越好，這樣就能減少未來下沉的機會。現在人工椎間盤的寬度非常寬，比融合術的植入物寬多了，至少有15mm，以前做融合手術時15mm 的寬度就很少看到了，一般來說只有12mm 或13mm。我們手術用最多的寬度是17mm，深度則以16mm 居多。
S&H：在兩個尺寸中選擇時您會選擇down size 還是over ?
A : 主要不能超過endplate 的大小，超過的話就失去了神經減壓的用意了。因為在人工椎間盤術中，植入物是要維持整個頸椎的活動度，包含前屈、後仰和旋轉，而當開刀時把骨刺及前後韌帶拿掉後，植入物要承受更大的壓力並且須維持穩定度，所以尺寸是非常重要的。
S&H：手術後的臨床結果如何?
A : 人工椎間盤置換病人住院天數較融合手術短，功能性恢復較快，回工作崗位的天數也較短。臨床實驗也證實手術節的再手術率比融合手術低。另外就是鄰近節的退化率也差很多，以七年追蹤鄰近節退化程度，融合手術的退化有15%，人工椎間盤手術則只有約5%。到目前為止人工椎間盤植入物還未出現磨損情形，但當然植入物本身材質、術前的準備及術中醫師的技術都是會影響結果的。
S&H：病人術後的復健是重要的因素嗎?
A : 我們會鼓勵病人回復到正常的生活，因為人們平時生活中的頭部運動已經很多了所以並不需要特別做復健運動，他們可以開車、工作及做平時常做的事情，而不需要因為手術而有所擔憂，唯一的提醒就是要他們不需要太多休息。另外，我會讓他們在術後戴大約一個禮拜的軟式頸圈。
S&H：您覺得執行頸椎人工椎間盤手術的學習曲線為何?
A : 人工椎間盤術最常見的失敗結果就是融合以及植入物的掉出，這些併發症可以在術後一兩年後才會發生，也是這時才能看到植入物的存活情形，醫師才能檢討當時手術需要改進的細節。能幫助醫師學習曲線的其中要點就是持續的大體教育
課程 (cadaver educational course)，這些課程應該是標準的教育活動，對醫師專業能力的成長及培養是相當重要的。醫師可以將醫學教育、大體教育課程及實務經驗學習到的點點滴滴融會貫通並提升自己的專業度。
S&H：對年輕醫生想學好這個手術，達到比較好的效果或是縮短學習曲線，有什麼事可以做的?
A : 對年輕醫師我會建議他們跟資深醫師工作一段時間，不只是學手術技巧，而是許多哲學上的一些思考，如何選擇病人、如何選擇治療方式及問題解決辦法。年紀輕時通常都很有衝勁，過去我也一樣，想要多方面嘗試，如果沒有資深的醫師在旁邊引導很容易會辛苦繞一大圈回到原點。
S&H：您對於目前人工椎間盤還有什麼建議？或是您覺得哪邊可以改善?
A : 最好的應該是客製化產品，按照每個病人的椎間盤尺寸去客製最適合他的大小，至於是mobile bearing 或是fix bearing 的話還要再長期臨床研究，就像在膝髖置換術來講人工關節各有各的好處。材質目前也是可以再進步的地方，現在主要人工關節材質是metal on metal 或是metal on PE，因為還是以膝髖手術當規範，所以照理來講metal on PE 是目前較好的。因為metal on metal 會太硬也容易產生wearing debris。另一個問題則是MRI 的干擾，理論上titanium 的干擾應該比不鏽鋼好很多，但是在國內許多MRI影像還是會有明顯的干擾導致醫師會誤認仍有神經壓迫，並要求病人再手術。這可能需要廠商告知醫院MRI 設定將干擾降到最低，以得到清晰手術後影像。
