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By 邱詠証醫師 & 何宗祐醫師 690
台灣車禍外傷患者眾多,骨科醫師面對的複雜外傷病患除了骨折外,常合併肌腱、神經、血管、皮膚等軟組織損傷。以往骨科醫師將骨折固定後,常需會診整形外科治療軟組織;跨科或許能順利治療,但也常因兩科醫師對治療方針見解不同、溝通不良,或是手術日程無法配合,而無法給予病患最好的治療結果。因此,若骨科醫師能跨領域學習顯微手術、有能力治療軟組織缺損,一定能幫助這些複雜外傷病患,提供後遺症更少、預後更佳的治療!中國醫藥大學附設醫院骨科部手外科暨顯微肢體重建科主任邱詠証醫師,便是台灣骨科醫師中少數投身於此領域的專家之一。
 

 
Case 1
18 歲女性車禍,造成開放性踝關節脫臼
術前外觀 (A) 及術前 X-ray (B) 如上所示,手術復位後仍可見足踝前方有大片皮膚缺損 (C),三天後於皮膚缺損處施予顯微手術游離皮瓣覆蓋創面 (D);術後兩個月外觀 (E) 及 X-ray (G);最終結果 (F、H) 讓妹妹回到美觀又開心的生活。

Case 2
22 歲男性車禍,造成開放性踝骨折合併肌腱斷裂
術前外觀 (C) 及術前 X-ray (A、B) 如上所示,初次手術先以清創、外固定和修復肌腱為主;十天後傷口無感染跡象,因此安排二次手術行鋼板固定骨折 (D),並於皮膚缺損處施予顯微手術游離皮瓣覆蓋創面 (E);術後一年外觀 (F) 及 X-ray (G、H)。

Case 3
54 歲男性車禍,造成遠端脛腓骨開放性骨折
術前外觀 (C) 及術前 X-ray (A、B) 如上所示,初次手術先以清創和外固定為主;一週後傷口無感染跡象,因此安排二次手術行鋼板固定骨折 (D)、切除壞死皮膚,並同時於皮膚缺損處施予顯微手術游離皮瓣覆蓋創面 (E);術後一年外觀 (H) 及 X-ray (F、G)。

Case 4
34 歲男性遭獵槍擊中膝蓋,造成近端脛骨開放性骨折
術前 X-ray (A) 及術前 CT 重組 (B) 如上所示,第一階段先採取外固定及多次清創手術;兩週後傷口無感染跡象,因此採用 Masquelet technique 加上鋼板固定骨折 (D)、並同時於皮膚缺損處施予顯微手術交腿皮瓣 (cross-leg flap) 覆蓋創面 (E),待皮瓣順利吻合後分離之;第二階段以人工骨取代骨水泥,完成 Masquelet technique 的全部療程;術後一年外觀 (H) 及 X-ray (F、G),成功恢復了高彎曲度的膝關節 (I) 和單腳負重的能力 (J)。

Case 5
37 歲男性工作時右手被鋼索絞盤捲入,造成前臂開放性骨折
術前 X-ray (A) 及外觀 (B、C) 如上所示,第一階段清創、肌腱修補後,直接使用鋼板固定骨折 (D),佐以負壓傷口治療;兩週後待傷口無感染跡象,於皮膚缺損處施予顯微手術游離皮瓣覆蓋創面 (E);邱醫師幫外籍移工保住生活及工作能力,半年後 X-ray (F、G) 可見骨折癒合、外觀復原良好,且手掌抓握 (H) 及伸展 (I) 功能都正常。

Case 6
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44 歲男性車禍,造成遠端股骨開放性骨折合併大段骨頭缺損
術前 X-ray (A) 及術前 CT 重組 (B) 如上所示,初次手術先以清創和外固定為主;一週後傷口無感染跡象,安排二次手術行鋼板固定骨折 (F、G),並同時執行小腿游離腓骨及皮瓣顯微移植 (C、D、E),補至大腿骨缺損處 (H);術後三個月 X-ray (I、J) 及術後半年外觀,可見已恢復良好彎曲度的膝關節 (K) 和負重的能力 (L)。
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困難性開放性骨折治療要點
傳承與訓練
困難性開放性骨創傷病患眾多,但骨科醫師中跨領域精通顯微手術者少;多數骨科醫師並非不願學習,而是缺乏學習資源與管道。如同骨創傷科訓練過程中會使用模型骨頭練習骨折固定,邱主任也利用有限的資源與場地,創立了顯微實驗室,指導科部內有興趣的住院醫師血管及神經的縫合。此實驗室雖然「顯微」,但參與的住院醫師們投入的熱忱卻很「巨大」,透過經驗分享、技術教導以及模型的實際操作,讓住院醫師們在面對病患時,能更有自信地擔任助手,甚至獨當一面為病患制訂重建治療計畫。

願景
在整形外科醫師一窩蜂地投身醫美市場、遠離顯微肢體重建戰場的年代裡,骨創傷科醫師更應裝備好軟組織重建手術的技巧與概念,讓我們把困難開放性骨外傷病患們治療的更好。

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