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特輯報導
2023-09-01
精準穿刺，修復力量： 近端肱骨髓內釘技術的優勢與突破 Pinpoint Precision， Unleashing Restorative Power
S&H：肱骨髓內釘在什麼時期成為您治療肱骨骨折的選擇？
林峻正醫師：根據病人的骨折位置和年齡，我們在沒有肱骨內釘的時期通常使用傳統的DCP或者locking plate來治療肱骨骨折。對於肱骨幹部（shaft）的骨折，在沒有髓內釘的情況下，我們通常選擇使用8個洞以上的骨板，這可能會導致相對較長的傷口。
關於選擇使用肱骨內釘治療的適應症，個人認為分為兩大族群，取決於骨折斷裂的位置，是在幹部（shaft）、或是近端肱骨（proximal humerus）。對於肱骨幹部的骨折，早先台大的一位教授就已經開發出一種內釘，儘管我個人沒有使用過該內釘。所以在台灣，肱骨幹部的內釘在很久以前就已經有人開始使用了，只是在近幾年更多商業化內釘進入市場之後我們才有明顯增加治療經驗。因此，肱骨內釘治療的適應症，我認為大部份的骨科同仁是從肱骨骨幹骨折開始。
至於近端肱骨的二部分（2-part）、三部分（3-part）甚至四部分（4-part）的骨折，我使用髓內釘治療是在2018年才開始。當時我在2017年底參加了在Davos舉辦的一個上肢培訓課程（master course），其中一位捷克的講師分享了使用骨髓內釘治療三部分和四部分骨折的經驗。他在那一年也發表了一個研究，涉及近兩百個案例，分析了使用三部分和四部分治療的利弊。從那時起，我回國後便開始嘗試他的方法，使用內釘治療三部分和四部分的骨折。這大概是在2018~2021年間。
S&H：剛才說您在2018年開始接觸過近端肱骨的humeral nail，當時的nail設計跟現在的有什麼不一樣嗎？跟現在比較新式的直型髓內釘有什麼樣區別？可以請您分享給我們嗎？
林峻正醫師：在2017-2018年，當時的肱骨髓內釘種類已經相當多樣化。根據我之前提到的捷克醫師Martin的經驗，他使用的髓內釘近端使用的都是橫向螺絲（transverse screw），市場上有好幾個品牌提供這樣的設計。另一種設計是近端使用的是多方向螺絲，大部分是由下向上，可能是5支或6支。此外，當時的髓內釘近端的進入點也有兩種選擇，彎的或直的，並區分為greater tuberosity進入點(entry point)或肱骨頭進入點。也就是說，事實上當時已經有相當多種設計，手術操作者可以根據個人選擇來決定使用哪種implant。
S&H：根據您的經驗，在日新月異的肱骨骨板（humeral plating）髓內釘（humeral nailing）設計的選擇之下，如何判斷什麼樣的骨折使用該治療方式？
林峻正醫師：骨板與內釘的選擇，也要回到剛才談到適應症的問題，也是區分為shaft或是proximal humerus，但是對於肱骨骨幹骨折，有不少學者認為骨板優於髓內釘，這當中牽涉到很多技術上的細節，在這裡暫時略過，因此我還是以近端肱骨骨折為例來做說明；根據我的經驗，在處理近端骨折時，一般情況下2-part的骨折使用髓內釘治療比較不會有爭議。至於3-part以上的骨折，需要根據具體情況進行判斷，當決定使用髓內釘或是骨板固定時，我會關注兩個重要點：首先是鑑定髓內釘的進入點本身是否為一種固定點(anchoring point)，再者，對於使用骨板固定的情況則要考慮是否存在內側軸心（medial hinge）。這兩點是很重要的考量因素。所謂的固定點(anchoring point)指的是在髓內釘進入點周圍的骨骼和肱骨的頭部(humeral head)是連成一體的，如果entry point和humeral head之間的骨骼是完整的，髓內釘就會是一種非常有效的固定方法，而且在這種情形下，我們也不需要所謂的calcar screw因為髓內釘穿過anchoring point的時候，也同時將頭部固定住了，這個力量會比任何calcar screw都來得穩固。所以固定點(anchoring point)扮演著至關重要的腳色，如沒有，則需要依靠近端螺絲或下方的calcar screw來支撐humeral head，這就與骨板固定相同，髓內釘就沒有特別的優勢。另一個關鍵是觀察骨折的型態是否存在有內側軸心（medial hinge），即calcar的位置。如果calcar結構的完整度足以支撐頭部，使用骨板固定也是一個很好的選擇，整體來說等於是內側有一個支撐，再加上外側的骨板，穩定性就足夠了。
S&H：所以您剛提到就是會根據medial hinge跟head anchor這兩個部分來選擇要plating還是nailing？
林峻正醫師：如果既有內側軸心（medial hinge）又有固定點（anchor point），這種情況下可以選擇使用髓內釘，也可以選擇骨板固定，取決於手術醫生的個人偏好和熟悉程度。
S&H：那您有沒有針對尚未使用過髓內釘的一些醫師們一些建議，說目前的理想病患大概是什麼case？
林峻正醫師：初次嘗試使用髓內釘的醫生可以考慮先選擇治療近端三分之一以上的肱骨幹、或是2-part骨折，作為學習曲線的起點。這樣做的好處是失敗率較低，同時也能熟悉髓內釘的操作過程。如果初次嘗試就直接選擇治療中段三分之一上下、或3-part甚至4-part的骨折，可能會有較高的失敗率。
S&H：您的經驗還有什麼是必要的條件可以順利的完成這個手術？
林峻正醫師：在整個操作過程中，除了剛才提到的indication，了解所選廠牌植入物的特性，也很重要。例如，談到近端螺釘，要了解它是否有thread into nail 的設計，或者有其他的screw-locked mechanism。並非所有的「interlocking screw」都存在有「screw-locked mechanism」。有幾家植入物供應商提供的近端螺絲可以選擇滑動或鎖定。這和我們所說的動態(dynamic)是不同的，因為動態是指上下的運動，然而近端螺絲如果可以在螺絲孔內部滑動的話，是會造成左右擺動的。所以，如果我們想要鎖定，你一定要了解它的鎖定機制是什麼。另外就是治療骨幹骨折的時候，髓腔的打磨是很重要的，尤其是需要使用到long-nail的情況，reaming如果不到位，很容易形成mal-reduction或是delayed union，所以humeral nailing 和tibial nailing是完全不同的。
S&H：在前述問題中，想要詢問您有關在手術台上進行閉合復位的技巧?
林峻正醫師：我認為術前計畫非常重要。透過CT掃描並進行3D重組，可以確切了解碎片的位置。此外，與傷口相配合也是重要的考量。例如，若我們打算使用髓內釘，通常也會希望可以進行微創手術(MIS)，在這種情況下，需要在較小的傷口中將所有骨碎片歸位，術前規劃更為重要。
這裡提到的骨碎片歸位，指的就是治療近端肱骨3-part或4-part的狀況，常見的方式是透過縫合復位(suture reduction)。有時可能需要在另外製造一個小傷口並使用一些工具來協助調整骨頭的位置。成功調整後，再來需要考慮如何讓用來暫時固定骨塊的K-wire不會影響到髓內釘的entry point。這些細節都需要事先規劃好。此外，由於病人的骨頭大小可能各不相同，所以術前的templating也很重要。
S&H：目前是否有針對近端螺絲退後問題的科技？根據您在日本進修一年的經驗，您是否注意到了不同的產品設計？
林峻正醫師：一般而言，最常見的設計是我之前提到的thread into nail的設計。然而，在日本，我看到了美國的新一代肱骨近端髓內釘，它具有一個名為CoreLockTM的特殊設計。這個設計可以同時鎖定多個近端螺釘，這是一個特別的設計。
S&H：事前規劃對於手術成功非常重要。當進行手術時，醫生應該對髓內釘的插入點和手術途徑做出充分考慮，以下是一些可以給其他醫生參考的技巧。
① Entry point -患者的擺位姿勢會影響到我們是否順利找到髓內釘的入口點。
② C-Arm -選擇合適的C-Arm位置是很關鍵的。在消毒和準備鋪單之前，應該先使用C-Arm進行試照，確定C-Arm的位置是否會在手術過程中造成干擾。在日本，他們有一種 “double C-arm” 技巧，也就是同時使用兩台C-Arm。其中一台放置在前後方向(AP)，另一台放置在側方向(Lat)，而前後方向(AP)的C-Arm是從對側進入的，想要看哪個方向的影像，就踩下那台機器的照相踏板，這樣就不需要來回轉換C-Arm的位置。請看以下圖片：
③ Soft tissue preservation
手術入路(approach)與復位操作有關，當然也與找到nail入口點有關。一般會建議採用deltoid split的方法。對於deltoid split approach，如果要更加講究的話，可以先了解deltoid muscle insertion有3個部份，鎖骨部分（clavicle part），肩峰部分（acromion part），與肩舺骨的脊柱部分（spinal part）。我會建議從鎖骨部分和肩峰部分之間的間隙進入，這樣可以對患者的肌肉造成較小的損傷，也會有較少的出血量。另外，由於是deltoid split，當然要盡量避免傷及腋神經（axillary nerve）。
S&H：目前在病人的擺位上，基本上普遍傾向於使用Beach Chair（沙灘椅）擺位。你對這個擺位有什麼不同的看法嗎？對於這種擺位，你是否認同呢？
林峻正醫師：這是我平時常用的擺位，但是我曾經看到其他醫生使用平躺的方式進行手術。我認為兩種方式都可以，基本上就是要設法讓肱骨頭能夠到達肩峰的前方，這樣你的入口點才能顯露出來，所以平躺位也是可行的。主要是通過肩關節的過度伸展(hyperextension)以及內收(adduction)的動作，使humeral head露出來。
S&H：在什麼情況下你會放棄使用髓內釘，改用骨板固定？
林峻正醫師：最有可能的情況是近端的固定點(anchoring point)嚴重粉碎，但內側軸心（medial hinge）相對完整。這時候選擇使用骨板可能更為適合。因為這種情況下的髓內釘無法利用anchoring point來矯正head-neck angle，humeral head倒塌的風險大於「plate medial hinge」。
至於較嚴重的粉碎骨折，anchor point和medial hing可能同時不存在，在這種情況下，不論是使用髓內釘還是骨板，實際上已經不再是關鍵，重要的是復位的技術，誰能夠最接近解剖復位，預後就會比較好。
S&H：髓內釘和骨板固定之間在病人感受度方面的最大差異是什麼？
林峻正醫師：最大的區隔在於對於周圍軟組織的創傷程度。使用骨內釘固定時，軟組織受到的損傷相對較少，因此手術後病人的疼痛程度較低。相比之下，使用骨板固定可能需要較大的切口，導致更多的軟組織創傷，因此病人可能感受到較多的疼痛。然而，就手術時間而言，兩者可能相似。雖然骨板固定需要較大的切口，但由於其固定程序較快，因此手術時間可能與髓內釘固定相當。使用髓內釘需要額外注意入口處是否會突出的問題，這會造成患者肩膀的疼痛。至於rotator cuff，只要不去破壞foot print，完整的切開與縫合並不會造成後續疼痛的問題。
S&H：您覺得現在這種新型的髓內釘，在未來是否會取代部分骨板的適應症？您認為它在哪些情況下具有優勢？
林峻正醫師：這裡再一次提到anchor point ，我個人認為直式的髓內釘可能具有優勢。藉由anchor point的力量，humeral head的方向就固定了。不需要依賴calcar screw來將骨頭頂起來此外，直式的long-nail也較能掌握進入骨折遠端處的髓腔的方向。
S&H：如果是比較碎的時候，要怎麼去利用screw做一個fixation呢？
林峻正醫師：適才有提到過一些3-part或4-part的復位技巧，主要是用縫線的suture reduction方式將各個骨塊拉回來，有時候大結節(greater tubercle)會裂成前後兩塊，則需要trans-osseous suture綁在一起；最後這些縫線固定在screw的方式，依據不同廠牌的設計，會有不同的固定方法，也有廠牌設計了washer來作為輔助固定。有的時候，不同角度的近端螺絲，也能直接鎖住部份的骨塊。所以要先了解implant design，做好術前規劃。
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日本特輯
S&H：峻正醫師於2022-2023到日本北海道札幌德洲會病院的SOTC進修一年，可以分享一些您在日本看到有趣又實用的技巧嗎以及醫院的型態嗎？
林峻正醫師：在日本，擁有創傷中心的醫院非常少，整個北海道地區似乎只有兩到三家醫院設有創傷中心。因為在北海道這樣遼闊的地區，救護方式還包括使用直升機，被稱為Doctor Heli，就像救護車一樣普遍，所以擁有創傷中心的醫院通常都會有直升機停機坪。然而，在台北這樣的地方，存在著不少障礙物，恐怕會有卡到螺旋槳的危險，使用直升機救護不太可能形成一種常態。不過，在北海道只要醫院有停機坪，就有機會可以設立這種創傷中心。
SOTC是一個不僅是在日本、在歐美先進國家亦是極為少見的由骨科醫師獨立執行骨骼與軟組織重建的骨科創傷中心。重度四肢創傷包括了嚴重開放骨折、毀損肢體、神經血管損傷、軟組織缺損，發生機率遠低於一般的骨折，但是給予此類患者的治療卻是具有高度特異性的，必須要有整合性的技術與照護；這些複雜的病況時常會導致患者遭受反覆多次手術，而且若是不同階段的手術是由不同專業的團隊來分別實施，其療程之間的銜接轉換亦延長了整體治療的時間，除了增加病患的折磨，同時也加重了醫療與社會成本的負擔。在札幌德洲會病院SOTC進修期間，能夠以主刀者或第一助手身分全程參與重度四肢創傷的治療，包括游離皮瓣的手術訓練，深度了解該機構如何以國際最先進的「Fix-and-Flap 原則」，在兩週內即可完成過往我們需要兩個月才能達到的重建目標；並且引進一套嶄新的抗感染系統回台，改良後重新取名為 NPAI (Negative Pressure Assisted Antibiotic Instillation) System，不限於創傷領域，可用於各式骨科植入物的感染。
S&H：日本較更偏好使用骨釘（nailing）來進行骨折修復嗎？
林峻正醫師：是的，我觀察到在日本，他們更常使用髓內釘（nailing）來進行肱骨骨折修復。與台灣相比好像剛好相反，台灣主要使用骨板（plating）為主。可能是因為骨板是較早引進的治療方法，許多醫院甚至尚未引進新式的骨髓內釘，然而，日本的骨材引進，只要是通過了國家審核的品項，所有的醫院都可以立即使用，因為這些在台灣所謂的自費醫材，在日本都是由健保支付。
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林峻正醫師：根據病人的骨折位置和年齡，我們在沒有肱骨內釘的時期通常使用傳統的DCP或者locking plate來治療肱骨骨折。對於肱骨幹部（shaft）的骨折，在沒有髓內釘的情況下，我們通常選擇使用8個洞以上的骨板，這可能會導致相對較長的傷口。
關於選擇使用肱骨內釘治療的適應症，個人認為分為兩大族群，取決於骨折斷裂的位置，是在幹部（shaft）、或是近端肱骨（proximal humerus）。對於肱骨幹部的骨折，早先台大的一位教授就已經開發出一種內釘，儘管我個人沒有使用過該內釘。所以在台灣，肱骨幹部的內釘在很久以前就已經有人開始使用了，只是在近幾年更多商業化內釘進入市場之後我們才有明顯增加治療經驗。因此，肱骨內釘治療的適應症，我認為大部份的骨科同仁是從肱骨骨幹骨折開始。
至於近端肱骨的二部分（2-part）、三部分（3-part）甚至四部分（4-part）的骨折，我使用髓內釘治療是在2018年才開始。當時我在2017年底參加了在Davos舉辦的一個上肢培訓課程（master course），其中一位捷克的講師分享了使用骨髓內釘治療三部分和四部分骨折的經驗。他在那一年也發表了一個研究，涉及近兩百個案例，分析了使用三部分和四部分治療的利弊。從那時起，我回國後便開始嘗試他的方法，使用內釘治療三部分和四部分的骨折。這大概是在2018~2021年間。
S&H：剛才說您在2018年開始接觸過近端肱骨的humeral nail，當時的nail設計跟現在的有什麼不一樣嗎？跟現在比較新式的直型髓內釘有什麼樣區別？可以請您分享給我們嗎？
林峻正醫師：在2017-2018年，當時的肱骨髓內釘種類已經相當多樣化。根據我之前提到的捷克醫師Martin的經驗，他使用的髓內釘近端使用的都是橫向螺絲（transverse screw），市場上有好幾個品牌提供這樣的設計。另一種設計是近端使用的是多方向螺絲，大部分是由下向上，可能是5支或6支。此外，當時的髓內釘近端的進入點也有兩種選擇，彎的或直的，並區分為greater tuberosity進入點(entry point)或肱骨頭進入點。也就是說，事實上當時已經有相當多種設計，手術操作者可以根據個人選擇來決定使用哪種implant。
S&H：根據您的經驗，在日新月異的肱骨骨板（humeral plating）髓內釘（humeral nailing）設計的選擇之下，如何判斷什麼樣的骨折使用該治療方式？
林峻正醫師：骨板與內釘的選擇，也要回到剛才談到適應症的問題，也是區分為shaft或是proximal humerus，但是對於肱骨骨幹骨折，有不少學者認為骨板優於髓內釘，這當中牽涉到很多技術上的細節，在這裡暫時略過，因此我還是以近端肱骨骨折為例來做說明；根據我的經驗，在處理近端骨折時，一般情況下2-part的骨折使用髓內釘治療比較不會有爭議。至於3-part以上的骨折，需要根據具體情況進行判斷，當決定使用髓內釘或是骨板固定時，我會關注兩個重要點：首先是鑑定髓內釘的進入點本身是否為一種固定點(anchoring point)，再者，對於使用骨板固定的情況則要考慮是否存在內側軸心（medial hinge）。這兩點是很重要的考量因素。所謂的固定點(anchoring point)指的是在髓內釘進入點周圍的骨骼和肱骨的頭部(humeral head)是連成一體的，如果entry point和humeral head之間的骨骼是完整的，髓內釘就會是一種非常有效的固定方法，而且在這種情形下，我們也不需要所謂的calcar screw因為髓內釘穿過anchoring point的時候，也同時將頭部固定住了，這個力量會比任何calcar screw都來得穩固。所以固定點(anchoring point)扮演著至關重要的腳色，如沒有，則需要依靠近端螺絲或下方的calcar screw來支撐humeral head，這就與骨板固定相同，髓內釘就沒有特別的優勢。另一個關鍵是觀察骨折的型態是否存在有內側軸心（medial hinge），即calcar的位置。如果calcar結構的完整度足以支撐頭部，使用骨板固定也是一個很好的選擇，整體來說等於是內側有一個支撐，再加上外側的骨板，穩定性就足夠了。
S&H：所以您剛提到就是會根據medial hinge跟head anchor這兩個部分來選擇要plating還是nailing？
林峻正醫師：如果既有內側軸心（medial hinge）又有固定點（anchor point），這種情況下可以選擇使用髓內釘，也可以選擇骨板固定，取決於手術醫生的個人偏好和熟悉程度。
S&H：那您有沒有針對尚未使用過髓內釘的一些醫師們一些建議，說目前的理想病患大概是什麼case？
林峻正醫師：初次嘗試使用髓內釘的醫生可以考慮先選擇治療近端三分之一以上的肱骨幹、或是2-part骨折，作為學習曲線的起點。這樣做的好處是失敗率較低，同時也能熟悉髓內釘的操作過程。如果初次嘗試就直接選擇治療中段三分之一上下、或3-part甚至4-part的骨折，可能會有較高的失敗率。
S&H：您的經驗還有什麼是必要的條件可以順利的完成這個手術？
林峻正醫師：在整個操作過程中，除了剛才提到的indication，了解所選廠牌植入物的特性，也很重要。例如，談到近端螺釘，要了解它是否有thread into nail 的設計，或者有其他的screw-locked mechanism。並非所有的「interlocking screw」都存在有「screw-locked mechanism」。有幾家植入物供應商提供的近端螺絲可以選擇滑動或鎖定。這和我們所說的動態(dynamic)是不同的，因為動態是指上下的運動，然而近端螺絲如果可以在螺絲孔內部滑動的話，是會造成左右擺動的。所以，如果我們想要鎖定，你一定要了解它的鎖定機制是什麼。另外就是治療骨幹骨折的時候，髓腔的打磨是很重要的，尤其是需要使用到long-nail的情況，reaming如果不到位，很容易形成mal-reduction或是delayed union，所以humeral nailing 和tibial nailing是完全不同的。
S&H：在前述問題中，想要詢問您有關在手術台上進行閉合復位的技巧?
林峻正醫師：我認為術前計畫非常重要。透過CT掃描並進行3D重組，可以確切了解碎片的位置。此外，與傷口相配合也是重要的考量。例如，若我們打算使用髓內釘，通常也會希望可以進行微創手術(MIS)，在這種情況下，需要在較小的傷口中將所有骨碎片歸位，術前規劃更為重要。
這裡提到的骨碎片歸位，指的就是治療近端肱骨3-part或4-part的狀況，常見的方式是透過縫合復位(suture reduction)。有時可能需要在另外製造一個小傷口並使用一些工具來協助調整骨頭的位置。成功調整後，再來需要考慮如何讓用來暫時固定骨塊的K-wire不會影響到髓內釘的entry point。這些細節都需要事先規劃好。此外，由於病人的骨頭大小可能各不相同，所以術前的templating也很重要。
S&H：目前是否有針對近端螺絲退後問題的科技？根據您在日本進修一年的經驗，您是否注意到了不同的產品設計？
林峻正醫師：一般而言，最常見的設計是我之前提到的thread into nail的設計。然而，在日本，我看到了美國的新一代肱骨近端髓內釘，它具有一個名為CoreLockTM的特殊設計。這個設計可以同時鎖定多個近端螺釘，這是一個特別的設計。
S&H：事前規劃對於手術成功非常重要。當進行手術時，醫生應該對髓內釘的插入點和手術途徑做出充分考慮，以下是一些可以給其他醫生參考的技巧。
① Entry point -患者的擺位姿勢會影響到我們是否順利找到髓內釘的入口點。
② C-Arm -選擇合適的C-Arm位置是很關鍵的。在消毒和準備鋪單之前，應該先使用C-Arm進行試照，確定C-Arm的位置是否會在手術過程中造成干擾。在日本，他們有一種 “double C-arm” 技巧，也就是同時使用兩台C-Arm。其中一台放置在前後方向(AP)，另一台放置在側方向(Lat)，而前後方向(AP)的C-Arm是從對側進入的，想要看哪個方向的影像，就踩下那台機器的照相踏板，這樣就不需要來回轉換C-Arm的位置。請看以下圖片：
③ Soft tissue preservation
手術入路(approach)與復位操作有關，當然也與找到nail入口點有關。一般會建議採用deltoid split的方法。對於deltoid split approach，如果要更加講究的話，可以先了解deltoid muscle insertion有3個部份，鎖骨部分（clavicle part），肩峰部分（acromion part），與肩舺骨的脊柱部分（spinal part）。我會建議從鎖骨部分和肩峰部分之間的間隙進入，這樣可以對患者的肌肉造成較小的損傷，也會有較少的出血量。另外，由於是deltoid split，當然要盡量避免傷及腋神經（axillary nerve）。
S&H：目前在病人的擺位上，基本上普遍傾向於使用Beach Chair（沙灘椅）擺位。你對這個擺位有什麼不同的看法嗎？對於這種擺位，你是否認同呢？
林峻正醫師：這是我平時常用的擺位，但是我曾經看到其他醫生使用平躺的方式進行手術。我認為兩種方式都可以，基本上就是要設法讓肱骨頭能夠到達肩峰的前方，這樣你的入口點才能顯露出來，所以平躺位也是可行的。主要是通過肩關節的過度伸展(hyperextension)以及內收(adduction)的動作，使humeral head露出來。
S&H：在什麼情況下你會放棄使用髓內釘，改用骨板固定？
林峻正醫師：最有可能的情況是近端的固定點(anchoring point)嚴重粉碎，但內側軸心（medial hinge）相對完整。這時候選擇使用骨板可能更為適合。因為這種情況下的髓內釘無法利用anchoring point來矯正head-neck angle，humeral head倒塌的風險大於「plate medial hinge」。
至於較嚴重的粉碎骨折，anchor point和medial hing可能同時不存在，在這種情況下，不論是使用髓內釘還是骨板，實際上已經不再是關鍵，重要的是復位的技術，誰能夠最接近解剖復位，預後就會比較好。
S&H：髓內釘和骨板固定之間在病人感受度方面的最大差異是什麼？
林峻正醫師：最大的區隔在於對於周圍軟組織的創傷程度。使用骨內釘固定時，軟組織受到的損傷相對較少，因此手術後病人的疼痛程度較低。相比之下，使用骨板固定可能需要較大的切口，導致更多的軟組織創傷，因此病人可能感受到較多的疼痛。然而，就手術時間而言，兩者可能相似。雖然骨板固定需要較大的切口，但由於其固定程序較快，因此手術時間可能與髓內釘固定相當。使用髓內釘需要額外注意入口處是否會突出的問題，這會造成患者肩膀的疼痛。至於rotator cuff，只要不去破壞foot print，完整的切開與縫合並不會造成後續疼痛的問題。
S&H：您覺得現在這種新型的髓內釘，在未來是否會取代部分骨板的適應症？您認為它在哪些情況下具有優勢？
林峻正醫師：這裡再一次提到anchor point ，我個人認為直式的髓內釘可能具有優勢。藉由anchor point的力量，humeral head的方向就固定了。不需要依賴calcar screw來將骨頭頂起來此外，直式的long-nail也較能掌握進入骨折遠端處的髓腔的方向。
S&H：如果是比較碎的時候，要怎麼去利用screw做一個fixation呢？
林峻正醫師：適才有提到過一些3-part或4-part的復位技巧，主要是用縫線的suture reduction方式將各個骨塊拉回來，有時候大結節(greater tubercle)會裂成前後兩塊，則需要trans-osseous suture綁在一起；最後這些縫線固定在screw的方式，依據不同廠牌的設計，會有不同的固定方法，也有廠牌設計了washer來作為輔助固定。有的時候，不同角度的近端螺絲，也能直接鎖住部份的骨塊。所以要先了解implant design，做好術前規劃。
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S&H：峻正醫師於2022-2023到日本北海道札幌德洲會病院的SOTC進修一年，可以分享一些您在日本看到有趣又實用的技巧嗎以及醫院的型態嗎？
林峻正醫師：在日本，擁有創傷中心的醫院非常少，整個北海道地區似乎只有兩到三家醫院設有創傷中心。因為在北海道這樣遼闊的地區，救護方式還包括使用直升機，被稱為Doctor Heli，就像救護車一樣普遍，所以擁有創傷中心的醫院通常都會有直升機停機坪。然而，在台北這樣的地方，存在著不少障礙物，恐怕會有卡到螺旋槳的危險，使用直升機救護不太可能形成一種常態。不過，在北海道只要醫院有停機坪，就有機會可以設立這種創傷中心。
SOTC是一個不僅是在日本、在歐美先進國家亦是極為少見的由骨科醫師獨立執行骨骼與軟組織重建的骨科創傷中心。重度四肢創傷包括了嚴重開放骨折、毀損肢體、神經血管損傷、軟組織缺損，發生機率遠低於一般的骨折，但是給予此類患者的治療卻是具有高度特異性的，必須要有整合性的技術與照護；這些複雜的病況時常會導致患者遭受反覆多次手術，而且若是不同階段的手術是由不同專業的團隊來分別實施，其療程之間的銜接轉換亦延長了整體治療的時間，除了增加病患的折磨，同時也加重了醫療與社會成本的負擔。在札幌德洲會病院SOTC進修期間，能夠以主刀者或第一助手身分全程參與重度四肢創傷的治療，包括游離皮瓣的手術訓練，深度了解該機構如何以國際最先進的「Fix-and-Flap 原則」，在兩週內即可完成過往我們需要兩個月才能達到的重建目標；並且引進一套嶄新的抗感染系統回台，改良後重新取名為 NPAI (Negative Pressure Assisted Antibiotic Instillation) System，不限於創傷領域，可用於各式骨科植入物的感染。
S&H：日本較更偏好使用骨釘（nailing）來進行骨折修復嗎？
林峻正醫師：是的，我觀察到在日本，他們更常使用髓內釘（nailing）來進行肱骨骨折修復。與台灣相比好像剛好相反，台灣主要使用骨板（plating）為主。可能是因為骨板是較早引進的治療方法，許多醫院甚至尚未引進新式的骨髓內釘，然而，日本的骨材引進，只要是通過了國家審核的品項，所有的醫院都可以立即使用，因為這些在台灣所謂的自費醫材，在日本都是由健保支付。
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